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复杂社会技术系统组织错误分析及管理对策研究

李万帮  
【摘要】: 随着科学技术的不断发展与完善,组织管理因素对大规模、现代化的复杂社会技术系统安全的重要性越来越受到重视,技术失误和操作者个体人误不再是事件或意外事故的最终答案,组织错误逐渐成为人们关注的焦点,是人误研究的新趋势。因此,本文以具有高风险的复杂社会技术系统为研究对象,深入分析影响系统安全运行的组织因素,具有重要的理论意义和实践价值。文章主要分四大部分:组织错误分类、组织错误形成机理分析、组织错误识别及组织错误的管理对策。 首先,文章在分析复杂社会技术系统生产的基本元素及结构层次的基础上,应用层次分析的原理,将最能表征组织管理因素对复杂系统安全运行最具影响的特征因子,即组织错误分为决策失效、管理控制失效、技术操作失效、沟通失效和防御失效五大类,并对每一类进一步细分,确立了26个关键的指标要素,建立了组织错误四级分类模型。 其次,深入分析了每类组织错误产生的机理及其表现模式,在此基础上,建立了组织错误的形成及演化过程的一般模型。 第三,以某核电站近三年来的内部事件运行报告为背景,通过简化的组织错误灰色层次模型,应用灰色关联分析原理,得出各层次组织错误之间的关联序:即对系统系统安全影响最大的组织因素是技术操作失效,其次是管理控制失效;对系统安全贡献最大的具体的组织因素是标准与规程,其次是一线的指导与控制;组织的行为准则和规范失效是决策失效最大的贡献因素;管理控制失效中对系统安全贡献最大的因素是系统维护失效,其次为技术支持失效,三是培训失效;在沟通失效中,沟通的内容失效对系统安全的影响最大,其次是沟通的时间不恰当,三是沟通的方式;防御机制失效是防御失效中影响系统安全最大的因素,其次是防御的内容失效,最后才是防御的设施失效。 最后,组织错误比个体人误复杂得多,各要素之间相互影响、相互渗透,每一个组织错误的发生都有可能导致其他组织错误的发生,甚至形成连锁反应。以往采取基于多米诺骨牌原理的策略可能已无能为力。因此,需从五个方面同时入手,综合运用技术手段、组织手段和文化手段,建立一个可靠的(OR)组织。


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