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不同产科因素对孕产妇盆底功能的影响及盆底肌康复治疗的近期效果观察

郑颖  
【摘要】: 研究目的: 应用生物反馈治疗仪检测孕晚期、产褥期及盆底功能锻炼后的妇女盆底肌力变化情况,分析与妊娠、分娩相关的不同产科因素对产后早期盆底功能的影响,测定不同时期的血清松弛素(relaxin,RLX)水平及产妇盆底结缔组织中Ⅰ、Ⅲ型胶原含量,探讨孕产妇盆底功能变化机制及产后尿失禁(urinary incontinence,UI)和盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)等疾病的病因。评价盆底肌康复治疗对预防和治疗女性产后盆底损伤相:关疾病的近期效果。 资料与方法: 随机选择经正规产检并于我院分娩的健康孕产妇117例为研究对象。于孕晚期(妊娠37—40周)、产后6—8周、产后3—6个月进行如下研究;同时筛选无分娩史、无盆底结构功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)病史的非妊娠女性20例作为对照组。 1.采用生物反馈治疗仪,获得盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌电压和疲劳度,同时进行盆底肌力手测分级共同评价盆底肌肉综合肌力; 2.行盆底结构功能障碍性疾病(PFD)临床问卷调查,比较与妊娠、分娩相关的不同产科因素对盆底功能的影响; 3.随机选取晚期妊娠组中的受试者,顺产者取其侧切或裂伤处阴道后壁黏膜下筋膜组织约50mg。对照组取相同部位;所取组织行常规HE染色,普通光学显微镜观察其形态的改变;行苦味酸天狼猩红染色,偏振光显微镜观察Ⅰ、Ⅲ型胶原变化; 4.抽取静脉血3ml,应用酶联免疫吸附法检测不同时期的血清RLX水平; 5.在产后6—8周的产妇中随机选取阴道分娩和剖宫产产妇于产后7—10周开始行Kegel训练+生物反馈+电刺激治疗,以未治疗者为对照组,评价盆底肌肉康复治疗的近期疗效。 结果: 1.共有117位孕产妇进入研究,孕晚期78例;产后6—8周96例(其中包括孕晚期产后随访的57例),产后3—6个月71例,其随访率为74%。 生物反馈治疗仪所获得的盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌电压和疲劳度与手测盆底肌力呈直线相关,相关度较高;除产后3—6个月的盆底Ⅱ类肌纤维疲劳度的差异无显著性外,其余各组有压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)症状者的盆底肌综合肌力都明显低于无症状者。 妊娠晚期孕妇的盆底肌综合肌力明显差于产后6-8周和3-6个月的产妇及未生育者;晚期妊娠、产后6—8周、产后3—6个月SUI症状的发生率分别为41.9%、31.3%、14.1%;孕期有SUI症状的孕妇,产后早期SUI症状的发生率为53.7%。顺产产后自觉阴道松弛的产妇占69.2%,而剖宫产仅为7.1%;选择性剖宫产者产后早期的盆底肌综合肌力明显比顺产者要强;阴道分娩者产后SUI症状的发生率是45.5%,选择性剖宫产为12.2%。 与孕期SUI症状有关的危险因素有产次、产前BMI、孕前BMI、孕期是否行盆底肌肉训练和新生儿体重;产后发生SUI症状的危险因素有新生儿体重、孕前BMI、孕期是否存在SUI和分娩方式。 2.取得顺产产妇阴道壁及筋膜组织15例,对照组取得阴道壁及筋膜组织5例。 产时阴道壁组织中Ⅰ、Ⅲ胶原含量比未生育者明显减少。在孕时、或产后6—8周、或产后3—6个月有SUI症状者,产时阴道壁组织中Ⅰ型和Ⅲ型胶原含量都明显低于无症状者;除了产后3—6个月盆底Ⅱ类肌纤维疲劳度外,三个时期的盆底肌综合肌力都与产时阴道壁组织中Ⅰ、Ⅲ型胶原含量呈正相关。 产时阴道壁组织中Ⅰ、Ⅲ型胶原含量与产前BMI和新生儿体重均呈负相关;孕期行盆底肌训练者其产时阴道壁组织中Ⅰ、Ⅲ型胶原含量明显高于未训练者。 3.孕晚期采得血液标本36例,产后6—8周32例,产后3—6个月22例,对照组20例。 妊娠期RLX水平明显高于产后各期及对照组,产后各期与对照组的血清RLX水平无差别;产时阴道壁组织中Ⅰ、Ⅲ型胶原含量与孕时血清RLX水平呈负相关。 孕时血清RLX水平除与盆底Ⅱ类肌纤维疲劳度无关外,与孕时和产后盆底肌其它肌力指标都呈负相关;孕时和产后早期有SUI症状者的RLX显著高于无症状者;孕时和产后早期腰背部和骨盆骶部酸痛的女性孕时血清RLX的水平明显增高;产后阴道松弛者孕时血清RLX水平都较高,但与无症状者的差异不明显。 产后血清RLX与产后腰骶酸痛、阴道松弛、SUI症状及盆底肌的综合肌力均无相关性。 4.随机选取产后6—8周的产妇71例,其中顺产48例,剖宫产23例;顺产者中行盆底肌早期康复治疗的有33例,剖宫产中有6例 无论是选择性剖宫产还是顺产,产后6—8周盆底综合肌力都强于孕晚期;产后3—6个月未行盆底康复治疗的产妇盆底综合肌力仍明显比产后6—8周强。 行盆底肌康复治疗的顺产产妇,治疗后的盆底综合肌力明显强于治疗前,也明显强于未治疗者。行康复治疗的选择性剖宫产的产妇,除盆底Ⅱ类肌纤维疲劳度的差异无显著性外,治疗后的盆底肌力各指标都明显强于治疗前,治疗组的盆底综合肌力也强于未治疗组,但两组在手测阴道横断面肌力和盆底Ⅰ类肌纤维疲劳度间的差异无统计学意义; 未行盆底肌康复治疗的产妇,产后3—6个月SUI症状的发生率有所下降,但下降不明显(28.1%比18.8%),而治疗后的产妇SUI症状的发生率明显降低(43.6%比10.3%)。 盆底肌康复治疗后,产妇尿频、尿急症状的发生率降低,腰骶酸痛、下坠感,阴道松弛、干涩症状都明显少于未治疗者。 结论: 1.盆底肌肉的收缩能力的变化与PFD关系密切;盆底肌综合肌力检测结果可作为评价盆底肌肉功能状态的良好指标。 2.妊娠本身是独立于分娩以外导致PFD的高危因素。阴道分娩可造成盆底组织的损伤,选择性剖宫产对盆底功能有一定的保护作用,但并不能完全避免产后早期PFD的发生。妊娠和分娩不会造成盆底组织永久的不可逆的损伤。 3.产科因素对盆底功能的影响存在较大争议,与样本大小、问卷技巧和UI定义的不同都有关。 4.妊娠和分娩造成了盆底组织胶原含量和形态的改变,破坏了盆底支持组织结构和功能的完整,是孕时和产后PFD的病理机制之一。 5.妊娠期出现盆底功能的改变与体内激素的变化有关;孕时高水平的血清RLX可作用于盆底胶原组织,可能是孕时和产后PFD的病理机制之一。 6.盆底肌康复治疗能增强盆底肌肉的收缩能力,改善盆底功能受损症状,对预防和治疗产后早期轻、中度SUI疗效确切。


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