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Narcotrend监测和丙泊酚血药浓度对耳鼻喉科微创手术静脉全身麻醉气管拔管时机判断的研究

张雪贞  
【摘要】:目的 全身麻醉苏醒期是一个风险极高的阶段,拔管时机的错误判断可能增加患者呼吸困难、缺氧、窒息、误吸等不良事件的发生率,影响手术效果、患者生理功能和术后恢复,延长患者住院时间和增加住院费用。麻醉学者们一直致力于全身麻醉拔管标准和时机的研究,临床麻醉中全身麻醉术后常在清醒或较深麻醉下拔管。全身麻醉苏醒期,患者由于手术创伤、麻醉深度变浅、疼痛、恐惧、不适,加上吸痰、气管拔管等伤害性刺激,易发生呛咳、躁动。清醒拔管诱发机体的应激反应增强,尤为显著的是心血管反应,使血压升高、心率加快。这种剧烈的心血管反应使心肌氧供减少、耗氧增加,甚至导致心脑血管意外。但在较深麻醉下拔管有上呼吸道梗阻、呼吸抑制、反流误吸的危险,严重时可威胁患者生命安全。丙泊酚镇静下拔管可减轻拔管所致的各种不良反应,但在缺乏有效客观的麻醉深度监测的情况下明确判断麻醉镇静深度存在困难。全麻后患者能在适当镇静深度下拔管,有助于患者安全、舒适的渡过全麻苏醒期。Narcotrend监测仪所表达的全身麻醉患者镇静深度指数(NI),是近年来应用于临床监测患者意识水平的指标。目前,大多数研究均着重对全身麻醉患者手术中镇静深度做较详尽描述,较少用于监测全麻苏醒期患者意识水平的变化。本研究旨在观察通过观察耳鼻喉科微创手术患者静脉全身麻醉苏醒期Narcotrend指数(NI)与丙泊酚血药浓度(Cm)变化特征,以及苏醒期NI对意识水平变化的预测作用,研究其在判断气管导管拔管时机的作用。探讨Narcotrend监测应用于耳鼻喉科微创手术静脉全身麻醉苏醒期的安全拔管的可行性。 方法 选择择期气管插管静脉全身麻醉下行耳鼻喉科手术患者23例,ASAI-II级,年龄20-65岁。常规施行气管内插管静脉全身麻醉,丙泊酚、舒芬太尼、顺式阿曲库铵诱导,术中以阿斯利康Graseby3500输注泵Marsh模式靶控输注(TCI)丙泊酚,Terumo TE-332注射泵人工控制输注(MCI)瑞芬太尼维持麻醉,Narcotrend麻醉意识深度监测仪监测麻醉深度,麻醉深度维持在NTS(Nacotrendstage)在D2-E1水平。术毕前30min停止追加舒芬太尼,术毕前40min停止追加肌松药。术毕停止输注瑞芬太尼,继续丙泊酚TCI,维持上述麻醉深度,肌松监测显示TOFr≥0.9后患者进入麻醉恢复室(PACU),开始实验研究。设置研究和观察时点:T0——患者进入PACU后接好各项监测,麻醉深度维持在NTS:D2~E0,此时丙泊酚TCI靶浓度为基础靶浓度;T1——把丙泊酚靶浓度降到2μg/ml,平衡10min;T2——把丙泊酚靶浓度降到1μg/m1,平衡10min; T3——停止输注丙泊酚10min;T4——停止输注丙泊酚40min;T5——停止输注丙泊酚70min;T6——停止输注丙泊酚100min。分别于上述时点取动脉血样本,高效液相色谱(HPLC)—荧光法测定丙泊酚血药浓度(Cm),记录NI值,心率(HR)、平均动脉压(MAP)脉搏氧饱和度(SpO2)、Vt(潮气量)和Mv(分钟通气量)。停止丙泊酚TCI后至患者呼之睁眼(每1min以正常音量呼唤患者姓名),且达到临床拔管条件时(潮气量6ml/kg,呼吸频率12次/分, TOFr≥90%,吸空气下SPO295%)拔除气管导管。从停止丙泊酚TCI到气管拔管的时间段为拔管时间,记录拔管时间。 用SPSS17.0统计软件行统计学处理,计量资料以均数标准差(x s)表示。组内比较采用配对样本均数t检验。苏醒期NI与不同时点的丙泊酚Cm的关系用Pearson相关分析,并做线性回归。NI、Cm和MAP、HR对苏醒期患者意识水平变化:由对刺激无反应到呼之睁眼的预测效能用Pk值(预测概率,predictionprobability)评价, Pk值计算用Spearman相关分析,计算Somers’d值,根据推荐公式Pk=1-[1-(Somers’d)]/2获得。Pk值是用于评估麻醉深度监测效能的一种非参数统计分析方法,其数值在0~1之间。当PK值接近1,说明麻醉深度监测指标能正确预测麻醉深度的变化,当PK值接近0.5,说明预测效能低,仅为一种随机猜测,无预测指导作用。P0.05为差异有统计学意义。 结果 1.NI值、丙泊酚Cm和循环、氧合指标的变化Narcotrend监测的NI值在麻醉苏醒期逐渐升高,丙泊酚Cm在麻醉苏醒期逐渐下降。MAP在T3时点与麻醉前比较升高(P<0.05),其余时点与麻醉前比较差异无统计学意义。而HR、SpO2麻醉前与麻醉苏醒期各时点的比较差异无统计学意义。 2.拔管的NI值和丙泊酚Cm拔管的NI值是854,丙泊酚Cm是(1.30.5)μg/ml,拔管时间为(7.63.1)min,80%患者在10分钟内拔管。 3.NI与Cm相关性麻醉苏醒期患者NI值随着丙泊酚Cm的下降而显著升高,NI与Cm呈线性负相关,(r=-0.899,P0.01)相关性高。作线性回归分析,建立二者之间的线性回归方程:NI=-12.7Cm+99,(F=672.6, P0.01)。 4.NI、Cm在全身麻醉苏醒期预测患者由对刺激无反应到呼之睁眼意识变化的预测概率PK值分别为0.92和0.81,显著高于0.5(P0.05),也高于MAP、HR对应的PK值(P0.05)。 5.全身麻醉苏醒期无明显呼吸抑制,无发生低氧血症,二次插管率为0。 结论 1.丙泊酚应用于全身麻醉苏醒期浅镇静状态下拔管,有效减轻血流动力学波动,抑制应激反应,对心脑血管系统起到保护作用。 2.NI在全麻苏醒期能准确反映丙泊酚血药浓度的变化,NI和Cm能预测患者在全身麻醉苏醒期意识变化。 3.丙泊酚在常规剂量TCI输注下停药,时间达10min或以上,Narcotrend监测显示NTS达到B1-B2分级,NI在81-89之间,拔管是安全的。Narcotrend可应用于耳鼻喉科微创手术静脉全身麻醉苏醒期的安全拔管。


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