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糖尿病周围神经病变中西医结合临床路径构建与实施

罗广波  
【摘要】:背景 糖尿病性周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathy, DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一,其发病率高达60%~90%。其典型症状有不同程度的肢体感觉、运动神经功能缺损的临床表现,肌电图显示周围感觉或运动神经传导障碍。该病种难点在于病情迁延难愈,致残率高,治疗困难,严重影响患者的生活质量。由于缺乏特效药,药物安全性常影响治疗,目前治疗存在明显局限性。现代医学至今未有确切的指南在DPN诊疗方面做出指导,虽然对于本病病因和发病机制进行了深入的研究,并形成了广泛的共识和理论,却无十分有效的治疗方法。严格控制血糖是防治糖尿病神经病变的基本措施,但在一定患病病程的患者,严格控制血糖并不能使神经功能完全改善,并有引起严重低血糖的可能。因此,在严格控制血糖的基础上,还必须探索更加有效的治疗方法。中医学的前期临床研究已证明对改善DPN症状有一定作用,但如何规范治疗,进而提高疗效,须作进一步研究。文献综述提示本病种的病因病机可概括为以气阴两虚为本,痰瘀阻络贯穿病程的始末。中医药治疗DPN主要特色包括:(1)中医分型论治比较统一,选方用药较为一致;(2)外治疗法在本病治疗中占有重要地位,普遍受到重视,内外并举,双管齐下,是本病取效主要途径也是治疗特色之所在。 近年来随着中医药研究的不断进展,在木病的治疗上越来越显示出独特的疗效优势。由于本病发病机制上的复杂性,多数医家以及学术界的权威人士认识到,在本病的治疗上目前采用中西医结合的综合诊疗手段才具有最显著的疗效。 目的 (1)制定并完善糖尿病周围神经病变的中西医结合临床路径; (2)初步建立一套疗效确切、简便易行、费用合理的糖尿病周围神经病变中西医结合诊疗的优化方案; (3)为揭示中医药治疗本病的主要特色和关键优势所在,进一步推动中医药临床疗效评价的客观化和规范化研究提供临床证据。 方法 通过文献调研、专家咨询共识研究、回顾性病例调查研究,运用循证医学的理念构建糖尿病周围神经病变中西医结合临床路径实施方案,并在全国11个研究中心同期开展多中心的回顾性和前瞻性研究,采用Epidata、SPSS17.0对调查数据进行管理和统计分析,对临床疗效、住院费用、住院时间三个主要指标进行评价分析。进一步分析临床疗效和住院时间的影响因素及临床路径实施变异情况。 结果 通过文献研究、专家咨询共识研究、回顾性研究,总结出糖尿病周围神经病变的中医证型规律,确定中医消渴筋痹病名,辨病辨证相结合、主证兼证相结合的诊断方法,益气养阴、活血化瘀为主的治疗方法并结合西医学成果制定临床路径诊疗方案。前瞻性研究结果显示在提高临床疗效的基础上,降低了病人的住院费用,住院时间并未延长。以住院时间作为参照,将实施临床路径的患者分为提前出院组和延长出院组,两组比较,结果显示中医主症的缓解及西医症状和体征的好转能较一致地反映临床路径疗效,血糖控制、中医参与治疗率、有无合并糖尿病性视网膜病变、有无增加血流变学测定、有无未按时会诊两组间比较差异有显著性(P0.05)。对临床路径实施中变异情况的描述性统计结果显示,病人的病情状况、医护人员的个人判断及习惯、病人的依从性是本次路径实施中变异原因的主要构成部分。 结论 (1)糖尿病周围神经病变中西医结合临床路径的制定有较强的科学性和合理性。 (2)中医主症的缓解及西医症状和体征的好转可以作为临床出院疗效判定参考标准。 (3)血糖监测执行情况、血糖控制情况良好者以及中药内服和外洗执行情况良好者能缩短住院时间;有无合并糖尿病性视网膜病变、有无增加血流变学测定、有无未按时会诊3项可能对住院时间构成影响。 (4)病人的病情状况是导致提前出院、延长出院、退出路径、增加非路径中规定的检查及治疗的主要原因。 (5)医护人员的个人判断及习惯、病人的依从性是引起医疗行为变异的主要原因。


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