针刀逐层弹性切刺法治疗肩周炎的入路及临床研究

【摘要】：背景： 肩关节周围炎,世界上发病率占总人口的2%-5%,女性的发病率略高于男性。国内外文献资料提示肩周炎发病率约占肩部疾患的42%,其在城市发病率约占总人口的8%。本病主要表现为肩关节周围疼痛及关节僵直,严重影响了人们的日常生活质量、正常工作和消耗大量医疗资源。针刀疗法是将中医学的针刺疗法的“针”和现代手术疗法的“刀”结合起来,与针灸、推拿、注射、敷药治疗相比,具有治疗时间短,止痛效果好,疗效确切等优点。但在针刀治疗肩周炎的研究中,文献整理评估、精确针刀入路、针刀手法评价以及手法间对照的研究较少。 研究目的： 1.文献研究：采用文献研究方法,对古代及近期针刀治疗肩周炎的相关文献进行整理分析,评估针刀治疗肩周炎的现状,以指导科研、临床研究。 2.实验研究：详解针刀治疗肩周炎入路的解剖路径,并评估针刀操作的注意事项及危险因素。 3.临床研究：观察逐层弹性切刺手法、朱氏手法针刀和电针治疗肩关节周围炎的临床疗效,探讨不同针刀手法的有效性及接受度。研究方法： 1.文献研究：以“肩周炎”并“针刀”为关键词,以1989年1月-2010年12月为研究年限,检索中国期刊、维普、中国生物医学文献、万方数据库的全部期刊,根据纳入、排除标准选择适宜的文献,利用Excel软件,进行文献整理分析。 2.实验研究：以成人尸体上肢标本4例进行局部解剖,观察肌肉、血管、神经分布走行；以成人肩胛骨、肱骨骨性标本各10例测量骨性标志,从而探讨针刀治疗肩周炎的安全有效的入路。 3.临床研究：采用随机方法分三组,即逐层弹性切刺手法针刀组、朱氏手法针刀组与电针组,针刀分别采用逐层弹性切刺手法、朱氏手法,两组每7天治疗1次,4次为1疗程,1疗程结束后观察治疗结果。电针组取穴肩髃、肩贞、肩髎、手三里、外关、后溪、阿是穴,隔日1次,每周治疗3次,4周为1疗程,1疗程结束后观察治疗结果。参照美国McihaelReese医疗中心的评分标准、肩关节功能评价量表、视觉模拟评级法(VAS)、中医病症诊断与疗效标准,从肩关节疼痛、功能活动、疗效三个方面进行分析评价。 结果： 1.文献研究 通过检索21年有关针刀疗法治疗肩周炎的文章共132篇,其中临床试验128篇,实验1篇,综述2篇,个案报道1篇。临床研究文献中,SR文献0篇,RCT文献32篇,CCT文献6篇,叙述性研究文献89篇,专家意见1篇。32篇RCT中,6篇描述有纳入排除标准,4篇有排除标准但未提及纳入标准；5篇提到随机数字表法的随机方法；21篇进行了各组基线资料的均衡性检验；26篇都有明确的诊断标准；25篇的疗效标准都有明确的出处；小样本量1例,次小样本量24例,适宜样本量7例；6篇文献描述了随访；文献中没有提及特殊的针刀手法；19篇提出压痛点作为治疗部位,2篇提到以增厚、条索、结节病灶处作为治疗点；单纯针刀治疗的文献2篇；23篇描述了主要治疗部位；32文献中,清晰说明疗效的有28篇,阐明治痊率的有17篇。 2.实验研究 依据成人尸体上肢及肩胛骨、肱骨骨性标本,观察肩部肌肉、血管、神经分布走行,结合临床功能受限体位及压痛、条索结节总结出以下针刀入路：喙突点入路,可松解胸小肌、喙肱肌、肱二头肌短头、喙肩韧带、喙锁韧带、喙肱韧带；小结节入路可松解大圆肌、肩胛下肌、背阔肌止点；大结节入路可松解胸大肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、喙肱韧带的附着部；结节间沟入路可松解肱二头肌长头腱鞘、肱二头肌长头腱；肩峰下滑囊入路可松解肩峰下滑囊；冈上窝入路可松解冈上肌起点；冈下窝入路可松解冈下肌起点；肩胛骨上角入路可松解肩胛提肌；肩胛骨腋缘入路可松解小圆肌起点；肩胛骨脊柱缘入路可松解菱形肌、肩胛下肌；肩胛骨下角入路可松解大圆肌起点。 3.临床研究 3.1自身比较：三组患者自身治疗前后比较,疼痛及功能活动改善明显,差异有统计学意义(P0.01)。三组患者自身治疗前后比较,肌力、ADL及形态积分改善明显,差异有统计学意义(P0.01)。 3.2组间比较：治疗后三组组间疼痛及功能活动比较,逐层弹性切刺手法针刀组与朱氏手法针刀组差异无统计学意义(P0.05)；逐层弹性切刺手法针刀组与电针组差异有统计学意义(P0.01)；朱氏手法针刀组与电针组差异有统计学意义(P0.01)。治疗后三组组间肌力、ADL及形态积分比较,肌力、ADL在逐层弹性切刺手法针刀组与朱氏手法针刀组差异无统计学意义(P0.05)；形态积分在逐层弹性切刺手法针刀组、朱氏手法针刀组与电针组间差异无统计学意义(P0.05)；肌力与ADL积分在逐层弹性切刺手法针刀组与电针组差异有统计学意义(P0.01)；肌力与ADL积分在朱氏手法针刀组与电针组差异有统计学意义(P0.01)。 3.3接受度：三组患者的恐惧、疼痛、接受程度方面,经单因素方差分析,差异有统计学意义(P0.01),患者对针灸组接受程度优于针刀组,而逐层弹性切刺手法针刀组又明显的优于朱氏手法针刀组。 3.4疗效：三组疗效经秩和检验,差异有统计学意义(P0.01)；逐层弹性切刺手法针刀组与朱氏手法针刀组,差异无统计学意义(P0.05),此二组皆优于电针组,差异有统计学意义(P0.01)。 3.5复发率：三组肩部疼痛复发经精确概率法检验,差异有统计学意义(P0.01)。逐层弹性切刺手法针刀组与朱氏手法针刀组,差异无统计学意义(P0.05),此二组复发率均低于电针组,差异有统计学意义(P0.01)。 结论： 1.文献研究：我们对古代以及近代文献探讨后发现,针刀治疗肩周炎临床研究方面的文献占检索文献的绝大多数,实验、文献综述和个案报道都较少；临床研究多以叙述性研究及RCT为主,由于书写随机的可能,RCT类文献的可信度、真实度减弱。因此需要加强从循证医学的角度去分析针刀疗法治疗肩周炎的临床文献,提高针刀临床文献研究的品质；亟待加强针刀治疗肩周炎实验机理方面的研究。 2.实验研究：前屈功能受限,可采用肩峰下针刀入路、喙突点针刀入路；后伸运动功能受限,可采用喙突点针刀入路、小结节针刀入路；外展功能受限,可采用肩峰下针刀入路、大结节针刀入路；内收功能受限,可采用肩胛骨下角针刀入路、喙突点针刀入路、肩胛骨腋缘针刀入路、结节间沟针刀入路；外旋功能受限,可采用大结节针刀入路、肩胛骨腋缘针刀入路；内旋功能受限,可采用肩胛骨脊柱缘针刀入路、肩胛骨上角针刀入路。 3.临床研究：针刀逐层弹性切刺手法治疗肩关节周围炎的临床疗效确切,且复发率低,患者接受程度较朱氏手法接受程度高,在临床值得推广。