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基于“方—疾病—体质”模式的当归四逆汤方证研究

刘赟  
【摘要】:目的: 1.探索及构建基于“方—疾病—体质”的研究和诊治模式。 2.依据该模式,通过文献研究及临床观察,分别对当归四逆汤的方、疾病特征和体质特征进行方证研究,为临床上更有效、快捷地使用本方进行治疗提供帮助。 方法: 1.通过查阅文献,结合近年来中医学研究成果,理解方、证、疾病、体质的内涵以及它们之间的关系,构建“方—疾病—体质”研究模式。 2.通过查阅古籍、文献,对当归四逆汤的病因病机、组方、药物功效、剂量、后续治疗、现代药理和临床研究进展进行理论研究。 3.通过检索“中医方剂知识库”数据库网站,收集整理当归四逆汤的组成方、类方和同名异药方,并对其病机、治法进行阐述,总结当归四逆汤的加减规律。 4.通过对数据库中当归四逆汤的医案文献进行收集、整理,提取诊断、症状、用药等信息进行统计分析,通过运用“方—疾病—体质”研究模式,把握当归四逆汤的方证特征。 5.通过临床观察服用当归四逆汤人群的体质情况,对其服药后的主要症状进行疗效评分,对比有效及无效的病例特点,以了解当归四逆汤适用人群的性别、年龄、中医体质类型等体质特征,同时补充和验证文献研究部分中当归四逆汤的方证结果。 结果: 1.“方—疾病—体质”模式研究 在“方—疾病—体质”模式中,“方”指一套对应治疗某种病机的治疗方案,“疾病”和“体质”都属于方证相应中“证”的范畴,指能够反映病机的一切证据,其中区分为疾病和体质特征。“体质”指在先天遗传和后天获得的基础上表现出的形态结构、生理机能和心理状态方面的综合的、相对稳定的特质。“疾病”指与疾病相关的症候,是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括,一般由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成。方、疾病、体质之间有着密切的联系,为临床诊治所需不可或缺的部分。 2.当归四逆汤方的研究结果 (1)组方研究 当归四逆汤中的主药为当归、桂枝、细辛、炙甘草、白芍、大枣,而通草、木通、赤芍作为佐药使用。主药中当归、桂枝、细辛为一组起着温肝散寒、通经活血的作用,炙甘草、白芍、大枣为另一组起着补血滋阴、健脾补中的作用,佐药中通草、木通、赤芍有通下泻热的作用。 (2)剂量研究 当归四逆汤原方药物中当归的最大用量为50克,最小用量为6克,平均15克;桂枝的最大用量为100克,最小用量为3克,平均12克;细辛的最大用量为60克,最小用量为2克,平均6克;炙甘草的最大用量为30克,最小用量为2克,平均8克;白芍的最大用量为75克,最小用量为6克,平均15克;大枣的最大用量为150克,最小用量为6克,平均30克;通草的最大用量为38克,最小用量为2克,平均8克;木通的最大用量为20克,最小用量为2克,平均8克。 (3)剂数研究 本方的起效较快,并且可以安全地长期服用。根据疾病的不同,所需要服用当归四逆汤治疗的剂数差异较大。在中医疾病方面,脱疽病、皮痹病、中风的平均服药的剂数较多;疝气病、胃脘痛病、腹痛病平均服药的剂数较少。在西医疾病方面,血栓闭塞性脉管炎、硬皮病、雷诺氏病、末梢神经炎的平均服药的剂数较多;颈椎病、神经性头痛、冠心病的平均服药的剂数较少。 (4)药症关系 研究发现的药症关联规律为:大枣和白芍与面色少华、桂枝与皮肤肿胀、炙甘草与舌质淡白、通草与肢体活动受限和身体乏力倦怠、细辛与怕冷恶风相关联。 (5)原方加减药物规律 文献研究表明,当归四逆汤有4条类方、29条组成方、4条同名异药方。通过对类方和组成方的药物和主治分析,得出的临床常用加减方法如下。 ①减少药物规律 当厥阴肝经寒凝较甚时,可去芍药、大枣或当归,以突出温肝散寒通络的功效;当病症无明显经脉不通的表现时,可去通草;当阴血津液亏虚、血瘀较甚、水饮上冲、脾胃气虚、阳气虚甚、胎动不安时,可去细辛、通草;当患者内有郁热、痰湿内蕴、水饮内停时,可去桂枝、细辛。 ②增加药物规律 在加强本方疗效方面,如厥阴肝寒较为严重,可在原方基础上加吴茱萸、生姜、艾叶;如阴血亏虚较严重,可加阿胶、麦冬、生地;如阳气亏虚较重,加黄芪、附子、生姜、羊肉;瘀血较甚,加川芎。 在治疗兼证方面,如合并脾胃阳虚,可加附子、白术、干姜、人参;合并肺寒,可加杏仁、半夏、五味子;合并气虚,加黄芪、人参;合并相火心火妄行,加丹皮、滑石、大黄;合并风寒束表,可加麻黄、葱白;合并风邪在表,加防风;合并水饮,加茯苓、生姜;合并牙痛牙出血,可加矾石;合并胎动不安,加阿胶、莲房;合并腰背痛,加独活、生姜;合并小便不通,加栀子仁、赤茯苓。 (6)合用药物 当归四逆汤最有价值的合用药物是:黄芪、赤芍、附子、生姜、吴茱萸、川芎、鸡血藤、牛膝、红花、丹参、桃仁、干姜、白术、地龙、党参、防风、茯苓、香附、乌药、乳香、没药、小茴香、木瓜、蜈蚣、独活、延胡索、羌活、益母草。 合用药物大致可分为六类:“黄芪、附子”、“吴茱萸、生姜、川芎”、“牛膝、鸡血藤”、“桃仁、红花、丹参”、“防风、党参、白术、地龙、干姜”、“乳香和没药、茯苓、乌药、香附和所有其他的合用药物”这六类。 (7)合用疗法与方剂研究 当归四逆汤在临床使用的过程中常配合药物外洗和药物热气熏蒸,同时可加酒、加红糖、加吴茱萸生姜以增强疗效。常用的合并用方包括黄芪桂枝五物汤、二仙汤、养血荣筋丸、理中汤、桂附地黄丸、金匮肾气丸、吴茱萸汤、葶苈大枣泻肺汤、四妙勇安汤、补阳还五汤、麻黄附子细辛汤、四物汤、桂枝茯苓丸、香附丸、理中丸、归芍六君汤、保元汤、当归补血汤、八珍汤、瓜蒌薤白半夏汤、过敏煎、附子桂枝汤、当归生姜羊肉汤、小柴胡汤、桃红四物汤、五苓散、肾气丸、四逆散四逆汤交替服、葛根汤、海藻玉壶汤等。 (8)后续治疗 当归四逆汤的后续治疗,主要体现在补充治疗和固本培元两方面。常用的有以下几种治法:温补肾阳、温补脾阳、温化寒湿、滋阴养血、疏肝解郁、引火潜阳。 3.当归四逆汤的疾病特征的研究结果 (1)诱发因素 研究发现当归四逆汤证的诱因大多与体虚受寒有关。体虚的情况包括产后、经期、外伤、剧烈活动后、过度劳累、人流后、感冒后、同房后、酒后、手术后、产后、手淫时、受惊吓、悲痛过度后、熬夜、精神及工作压力大等。受寒的情况包括常年居寒湿之处、淋雨、吃冷饮过多等。 (2)病机 当归四逆汤证的病机定位于厥阴肝经,病性为寒凝、血虚、血瘀、阳虚,四种病理因素相互影响。 (3)病程情况 当归四逆汤既可以治疗急性病,也可以治疗慢性病。 (4)病种情况 当归四逆汤治疗的西医病种范围非常广泛,包括皮肤科、神经科、外科、妇科、心脏科、骨科、风湿科、消化科、内分泌科、呼吸科、男科、儿科、肾科、血液科、五官科等。其中西医诊断以雷诺氏病、坐骨神经痛、原发性痛经、冻疮、冠心病、血栓闭塞性脉管炎、慢性荨麻疹、风湿性关节炎、心绞痛、继发性痛经、肩周炎、硬皮病最为常见。 中医病种方面,最常见的中医诊断是:痹病、痛经病、头痛病、冻疮病、胸痹、寒厥病、皮痹病、瘾疹病、腹痛病、腰痛病、胃脘痛病。 (5)疾病相关特征 与疾病相关的特征症状有:肢体疼痛或麻木或僵硬或酸或活动受限、症状遇冷则重遇热则轻、头晕目眩、头痛、面麻、心慌心悸、胸闷、气短、皮肤瘙痒或肿胀、恶心呕吐、纳呆、腹疼痛、月经量少、经期推后、月经色暗夹瘀血。 (6)疗效较好的症状 当归四逆汤疗效较好的症状包括:腰痛、情绪低落、口腔溃疡、便秘、纳呆、鼻塞流涕、气短、嘴麻、恶心呕吐、肠鸣、痛经、汗多、咽部堵塞不适感、颈紧、颈痛、筋痛、胸胁胀痛、腹部冷、腹痛、手脚心汗出、月经期发热、情绪抑郁、情绪焦虑、消瘦、黑礞、关节疼痛、胃饱不觉饿、夜尿多、大便烂、怕冷、乏力、心悸、肢体麻木、胃不适感、月经有血块、精神疲倦、失眠、头痛。 (7)疗效较差的症状 当归四逆汤疗效较差的症状包括:头晕、腰酸、月经延迟、肩背痛、月经不调、月经量少、记忆力差、胃胀、月经色暗、脱发、情绪不稳定、梦多、自汗、白发、头胀、耳鸣、面色无华、面色萎黄、痤疮、三叉神经痛、痰多、抽搐发作、心烦、胸闷、下肢胀痛、便后不爽、月经期头痛、不育、脸麻。 (8)不良反应 不良反应包括恶心呕吐、便溏泄泻、发热,停药后可迅速消失。 4.当归四逆汤体质特征的研究总结 (1)性别及年龄 当归四逆汤对女性患者比男性更为常用。在主症的总疗效方面,临床研究发现男、女患者疗效并无明显差异。 在年龄方面,无论老少皆可以服用,年龄层次主要集中于中年,而主症总疗效方面提示年龄较大的比年轻的会更为有效。 (2)中医体质情况 从使用当归四逆汤的人群体质情况来看,阳虚质、气郁质、气虚质、瘀血质较常使用当归四逆汤,而痰湿质、特禀质、阴虚质、湿热质则较少使用。研究未发现有确切的证据说明当归四逆汤在哪个体质类型中使用更有效,需要进一步扩大样本量再行研究。 (3)体质相关特征 外观特征:形体偏瘦比偏胖为多、面色少华、皮肤面色晦暗或晄白或萎黄、口唇紫暗或色淡、爪甲无华苍白或青紫。 精神状态:精神疲倦、萎靡不振,记忆力下降,倦怠乏力,睡眠不佳。 好发症状:容易感冒、怕冷恶风、易汗出、肢体冷、少腹或前阴冷感、大便溏。 特征舌象:舌质淡白或淡暗或淡红、舌苔薄白或苔少。 特征脉象:脉细、脉沉、脉弱、脉弦、脉涩。 结论: 1.初步构建了当归四逆汤的“方—疾病—体质”诊治模式,对当归四逆汤的方、疾病、体质特征的方证研究表明,此研究模式基本涵盖了辨证论治所需的要素,可以为临床诊治提供有效的理论支持和帮助。 2.以“方—疾病—体质”诊治模式运用当归四逆汤的流程可分以下几种情况: (1)符合疾病和体质特征 患者既符合当归四逆汤所适疾病的诊断,也符合当归四逆汤体质的诊断,则患者无论处于疾病的急性期还是恢复期,都可以使用当归四逆汤进行治疗,在疾病好转痊愈后,也可以辨证使用当归四逆汤进行体质调理。 (2)符合体质 患者目前处于亚健康状态,无明显的疾病症状及体征,符合当归四逆汤体质的诊断,则患者可服用当归四逆汤进行较长时间的体质调养。 (3)符合体质不符合疾病特征 患者符合当归四逆汤体质的诊断,但是临床表现不是典型的当归四逆汤所适疾病。则患者可在当归四逆汤的基础上进行加减,同时合用其他方剂或药物,以达到标本兼治的目的。 (4)符合疾病特征不符合体质特征 患者符合当归四逆汤所适疾病的诊断,但是体质特征不是典型的当归四逆汤体质。则可以在疾病急性期应用当归四逆汤治疗,如症状缓解,应换用他方调理。如无效,应尽快调整治疗。 (5)疾病和体质特征都不符合 患者既不符合当归四逆汤所适疾病的诊断,也不符合当归四逆汤体质。此患者禁忌使用当归四逆汤进行治疗。


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