近30年针刺治疗经断前后诸证临床研究文献Meta分析与证治规律研究

【摘要】：目的:随着中医药在各个领域的研究日益增多,经断前后诸证(PMS)的相关文献越来越多,本研究通过对近30年针刺治疗PMS相关文献与研究的收集与整理,运用循证医学的方法对相关文献进行系统评价和Meta分析,并进一步利用数据挖掘技术对其证治规律进行研究,为往后开展针刺治疗PMS的相关研究及临床诊治提供依据。方法:电子及手工检索中国(含港澳台地区)以及国外的数据库,收集由1990年1月1日至2019年12月31日有关针刺治疗经断前后诸证的随机对照试验(RCTs)研究。制定纳入及排除标准,经筛选后提取资料并导入电子表格进行分析:?系统评价与Meta分析:根据Jadad评分表进一步对所纳入的RCTs进行质量评价,提取高质量(评分≥4分)的研究数据,利用Rev Man做进一步偏倚风险分析以及荟萃分析;进行异质性分析及敏感性分析,并根据不同关注项目进行亚组分析,针对纳入篇数≥10的结局指标进行发表性偏倚分析,最后根据以上分析结果进行讨论。?数据挖掘技术:通过统计分析软件SPSS modeler及SPSS statistics对各项数据进行统计描述分析,根据病证症的分布、经络分布、腧穴特点等加以分类及分析处理,并运用中医理论及针灸理论对统计结果进行分析。结果:1.资料收集:运用相关检索词在中国(含港澳台地区)及国外数据库进行资料收集,初步检索出文献1124篇,通过Note Express排除重复文献534篇,并根据纳入标准排除不符合文献450篇,初步纳入文献140篇,同时根据改良版Jadad评分表,排除低质量(评分1-3分)文献98篇,最后纳入42篇高质量(评分4-7分)文献,总计参与者共3886名,包括针刺治疗组共1902名,以及对照组共1984名。2.系统评价与Meta分析结果:纳入42篇高质量(Jadad评分4-7分)文献做进一步系统评价与Meta分析。2.1.总有效率:针刺组在治疗经断前后诸证的总有效率方面优于对照组,两组的差异具有统计学意义(P0.01),亚组分析亦显示针刺组与西药对照组、中药对照组以及安慰针对照组的差异均具有统计学意义(P0.01)。2.2.更年期相关症状方面:针刺组在改善Kupperman(KI)评分方面优于对照组,两组的差异具有统计学意义(P0.01),亚组分析亦显示针刺组与西药对照组的差异具有统计学意义(P0.05),不过针刺组与中药对照组的差异则无统计学意义(P0.05);针刺组与对照组的绝经症状评价量表(MRS)差异无统计学意义(P0.05),亚组各维度分析发现两组差异具有统计学意义(P0.01、P0.01、P0.05),提示针刺组在改善心理维度、躯体维度、泌尿生殖维度方面均优于对照组;针刺组在改善自拟中医证候评分方面优于对照组,两组的差异具有统计学意义(P0.05),亚组分析显示以≤4w之针刺疗程为佳,当疗程4w,两组的差异具有统计学意义(P0.01)。2.3.生活质量方面:针刺组与对照组的更年期生存质量量表(MENQOL)差异无统计学意义(P0.05)。2.4.血清激素水平方面:针刺组与对照组的血清E2值、FSH值及LH值差异均无统计学意义(P0.05)。2.5.情绪障碍方面:针刺组在改善汉密尔顿抑郁量表(HAMD)方面优于对照组,两组的差异具有统计学意义(P0.01),亚组分析显示以6w之针刺疗程为佳,当疗程6w,两组的差异具有统计学意义(P0.01)。2.6.睡眠方面:针刺组在改善匹茨堡睡眠质量指数(PSQI)方面优于对照组,两组的差异具有统计学意义(P0.01)。2.7.血管舒缩症状方面:针刺组与对照组在烘热积分的差异无统计学意义(P0.05)。3.偏倚风险分析结果:根据整体风险由最低依次分别为随机序列的产生(选择偏倚)、结果数据的完整性(失访偏倚)、选择性报告(报告偏倚)、其他偏倚、随机分配隐藏(选择偏倚)、评估者盲法(检测偏倚)、受试者与研究人员盲法(实施偏倚)。3.1.敏感性分析:结果发现分析模型的选择、数据集的选择等因素敏感性低,整体结果稳定性佳,证据可信度良好。3.2.发表性偏倚:最终纳入Meta分析的总有效率、KI评分、血清E值、血清FSH值、血清LH值、以及不良反应事件发生率的篇数均≥10篇,做漏斗图分析,其中总有效率以及FSH存在发表性偏倚的可能性。4.频次分析结果:对纳入文献所载之140条针刺处方数据进行穴位频次分析,穴位使用总频次1193次,共涉及穴位98个。4.1.穴位频次:根据穴位使用的总频次进行排序,从最高依次为三阴交、太冲、肾俞、神门、足三里、百会、关元、肝俞、太溪。根据辨治模式分析穴位的使用频次,辨病用穴频次最高的腧穴依次为三阴交、关元、肾俞、百会、神门、足三里、内关、肝俞、天枢、子宫;辨证用穴频次最高的腧穴依次为太溪、神门、三阴交、太冲、肾俞、百会;辨症用穴频次最高的腧穴依次为三阴交、太冲、神门、肾俞、足三里、百会。4.2.经络频次:PMS的针刺治疗涵盖十二正经及任督二脉,针刺经脉频次最高的经络依次为足太阳膀胱经、足太阴脾经、任脉、督脉、足阳明胃经。4.3.部位频次:选穴部位频次从最高依次为下肢部、腰背部、头面颈部、上肢部、胸腹部。4.4.特定穴频次:针刺治疗PMS有71穴为特定穴(72%),27穴为非特定穴(28%)。特定穴中使用频次最高的类别,依次为交会穴、五输穴、原穴、背俞穴、募穴。而特定穴中使用频次最高的穴位,依次为三阴交、太冲、神门、肾俞、关元、足三里、百会、肝俞、太溪。5.关联规则分析结果:关联规则分析采用SPSS Modeler的Apriori算法,最低条件支持度为10%,最小规则置信度为80%,提升度1。5.1.腧穴配伍:共获得关联规则20条,其中最大置信度依序为子宫-关元(94.44%),子宫-三阴交(94.44%),印堂-百会(94.44%)。5.2.针刺部位配伍:共获得关联规则12条,其中最大置信度依序为头面颈部-下肢部(96.94%),腰背部-下肢部(96.77%),胸腹部-腰背部(96.08%)。5.3.特定穴配伍:分类配伍共获得关联规则21条,其中有5组置信度达到100%,分别为络穴-交会穴、下合穴-五输穴、八脉交会穴-交会穴、募穴-交会穴、原穴-五输穴。具体特定穴配伍共获得关联规则分析15条,其中最大置信度依序为肝俞-肾俞(90.57%)、关元-三阴交(90.16%)、合谷-三阴交(90.00%)。6.聚类分析结果:聚类分析采用SPSS statistics进行系统聚类,针对使用频次≥10次的腧穴进行分析,得出主穴及配穴两大聚类。主穴包括太冲-神门-三阴交-足三里-关元,与频次分析结果一致,为针刺治疗PMS的主要常用腧穴。另一类为配穴,包括辨证用穴、辨症用穴及经验用穴。辨证用穴如中脘-丰隆-风池,血海-膻中-安眠,辨症用穴如百会-内关-太溪、神庭-本神-四神聪,经验用穴如肾俞-肝俞-心俞-脾俞,肺俞-膈俞。结论:1.对国内外1990-2019年针刺治疗PMS的RCT文献进行检索与文献评价,共纳入Jadad评分4-7分的高质量文献42篇做Meta分析,结果提示针刺组在改善总有效率、Kupperman(KI)评分、中医证候、匹茨堡睡眠质量指数(PSQI)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)方面均显着优于对照组。2.对纳入文献所载之140条针刺处方数据进行穴位频次分析,穴位使用总频次的排序依次为三阴交、太冲、肾俞、神门、足三里、百会、关元、肝俞、太溪。针刺治疗PMS有72%为特定穴,使用频次排序依次为三阴交、太冲、神门、肾俞、关元、足三里、百会、肝俞、太溪。3.腧穴配伍共获得关联规则20条,包括子宫-关元,子宫-三阴交,印堂-百会等。针刺部位配伍共获得关联规则12条,包括头面颈部-下肢部,腰背部-下肢部,胸腹部-腰背部等。特定穴分类配伍共获得关联规则21条,包括络穴-交会穴、下合穴-五输穴、八脉交会穴-交会穴、募穴-交会穴、原穴-五输穴。具体特定穴配伍共获得关联规则分析15条,包括肝俞-肾俞、关元-三阴交、合谷-三阴交。4.聚类分析结果得出主穴及配穴两大聚类。主穴包括太冲-神门-三阴交-足三里-关元,配穴包括中脘-丰隆-风池、血海-膻中-安眠、百会-内关-太溪、神庭-本神-四神聪、肾俞-肝俞-心俞-脾俞、肺俞-膈俞等。