血管性认知障碍中医证候与认知功能相关性研究

【摘要】： 研究目的：本课题为中风急性发病后血管性认知障碍(VCI)的前瞻性队列研究，主要研究目的为以下几点：①本研究通过VCI的诊断及认知功能的评测，探讨VCI的诊断方法及临床分型；②探讨VCI患病的影响因素，为VCI的病因学研究提供依据；③探讨VCI患者中风证型特点与VCI证型特点的关系，为VCI中医病因病机及中药干预治疗提供临床依据；④通过研究VCI认知状态及其各亚型之间的关系，探讨VCI各亚型认知障碍的特点，为VCI的康复治疗提供依据；⑤使用3种量表对VCI认知功能的不同方面进行检测，比较3种量表的优劣并探讨认知功能不同方面的区别与联系；⑥使用典型相关分析对VCI证候积分及认知功能积分的联系进行分析，探讨典型相关分析在中医证候研究中的应用价值。 研究方法：按照纳入及排除标准选取中风患者，详细记录患者性别、年龄、诊断、影像学检查及中医证候；中风急性期过后，采用电话调查的形式，对所有纳入的中风病例进行初次筛查，筛查规范以神经行为认知状况测试量表(NCSE)为基础并加以改造，筛选可疑VCI患者；对复诊的可疑VCI患者进行NCSE及Cornell抑郁量表评分，选取确诊的VCI患者进入下一步研究，对确诊VCI患者进行简易精神状态检查(MMSE)评分及画钟测试并按照血管性痴呆的中医辩证(SDSVD)量表记录VCI证候。 使用美国精神疾病诊断与统计手册第四版(DSM-Ⅳ)痴呆的诊断标准进行痴呆的评定，使用Hachinski缺血量表(HIS)进行血管因素作用大小的评定，并使用相关量表进行VCI各个亚型的区分。 填写复诊信息表，如实详尽记录数据。使用EpiData3.0进行数据库的构建，采用SPSS11.5软件的x~2检验、单因素方差分析、多元线性回归及Logistic回归分析及描述性分析等方法对数据进行分析，并使用SPSS11.5软件的典型相关分析法对血管性认知功能障碍中医症状评分及认知状况评分的相关性进行研究。 研究结果：本研究纳入急性中风患者411例，进行电话随访，18例患者死亡，病死率为4.4％，65例失访，失访率为15.8％，328例随访的中风患者中，筛选出可疑VCI患者181例，占55.18％。181例可疑VCI患者中，97例不愿来医院复诊而失访，占53.59％，82例经复诊后确诊为VCI，占45.30％，故本研究共收集VCI患者82例，无VCI的中风患者149例。对VCI患者与中风患者一般特征及脑血管病特征进行比较，发现VCI患者较无VCI中风患者年龄偏大，腔隙性损伤、大面积损伤、双侧半球损伤及基底节损伤较无VCI中风患者明显增多，左侧半球损伤较无VCI中风患者明显减少。VCI患者急性中风的证型以风痰瘀阻最多，其次为风火上扰、风痰火亢及痰热腑实，与无VCI中风患者比较，VCI组中风证型中风痰火亢型较少，其余证型无差别。VCI7种证型候中，肾精亏虚最多，其次为气血亏虚及腑滞浊留，痰浊阻窍、瘀血阻络、肝阳上亢、火热内盛各证均较少。在以中风中医证型为自变量，VCI中医证候为因变量进行的Logistic回归分析中显示中风中医证型对VCI中医证型没有影响。VCI患者认知障碍以记忆与结构组织能力为主，专注、理解及命名能力受损者较少。画钟试验测试中，CLOX1异常者较CLOX2异常多，说明VCI患者执行功能异常者较多，而视空间异常者相对较少。VCI亚型的中医证型与VCI整体证型基本相同，各亚型证候差别主要表现气血亏虚积分VD较血管因素MCI高。 MMSE其对痴呆的检出较敏感，但对无痴呆型认知障碍，其检出率只占56.1％，MMSE量表能够体现NCSE量表中的定向能力、复述能力、结构组织能力、记忆能力、计算能力，不能体现NCSE量表中的其他功能，在与NCSE量表相关性的研究中发现，MMSE本身项目中的注意力和计算力，在VCI患者中只能体现计算力，语言检测中，只能体现复述能力，而无痴呆型认知障碍表现不突出的项目如定向能力积分，在MMSE整个积分中占有1／3，故其量表的设计存在一定缺陷，其设计内容不适合VCI的筛查及测评。本研究在画钟测验操作过程中，发现CLOX作为筛查工具不够敏感，其条目主要检测NCSE认知功能中结构组织能力及计算能力，不能体现NCSE中其他功能，而NCSE亦不能对CLOX1所能表现的执行功能进行敏感的检测。VCI认知功能各量表均反应认知功能损伤的不同方面，本研究结果显示，随着证候积分的增长，3种量表积分均呈下降趋势，可见VCI中医症状积分能够反应认知障碍的严重程度，积分越大，认知障碍越严重。 典型相关分析中，典型变量的数据显示气血亏虚证与复述、命名、记忆及结构组织能力关系较大。从典型结构的数据可知，认知功能与中医症状积分呈负相关，症状积分越高，认知功能越差，其结果与前面证候与认知功能量表的单因素相关分析相同。在VCI患者的NCSE检测及证候积分的关系中，典型结构分析显示NCSE量表除复述能力以外，其余变量均可以以证候积分来预测；而证候中只有肾精亏虚、瘀血阻络及气血亏虚证能较好的以NCSE各项目积分来预测。从典型相关冗余度分析可知，此典型相关分析中第一对典型相关变量对相应原始指标及对立原始指标的解释能力均不够强。 研究结论及展望：从结果可知，由于急性中风发作的打击，VCI的患病率很高，然而，由于VCI起病的隐匿性，得不到患者本人及家属的重视，其就诊率相当低，因此，加强中风病人的宣教工作，提高就诊率，是预防非痴呆VCI发展为痴呆的重要途径。因本研究中VCI患者具有患病率高，失访率高的特点，故本研究收集VCI样本量较少，以致在后期对VCI影像学资料、分型及证候资料进行统计分析时，出现某些项目的样本量太少，统计效能不理想的情况。 本研究中结果显示，年龄、腔隙性脑血管病是VCI明确的危险因素；大面积病变及双侧大脑半球的病变与VCI的发病有关；不能否定脑白质病变是VCI的危险因素；本研究出现VCI发病与额顶叶等公认的认知功能区无关的结论，是由于本研究样本量较小，并发额顶叶损伤的病例数偏少，统计效能偏低。本研究VCI组剔除了严重失语及右侧肢体严重乏力患者，故本研究中VCI组左半球病变较对照组少。本研究亦出现VCI组较对照组基底节区损害较多的特点，可能为基底节区的尾状核头、苍白球、丘脑部分核是前额叶—皮层下传导通路的关键中转站，这一位置的多发损害容易引起认知功能的下降。5 VCI患者急性中风发作的中风痰火亢证较无VCI中风组少，可能VCI患者起病初期就有实热证较少的倾向，除此而外，VCI患者及无VCI的中风患者在中风急性期均以实证为主，虚证为次，而急性期过后，由于老年人本身的生理特点及VCI的发病特点，VCI的证型以虚证为主，且以肾精亏虚为首。VCI中医证候是以老年人的生理特点为基础发病，与中风的发病及其证候没有关系。VCI的五个亚型认知功能的损害与VCI整体基本相同。 本研究在探讨VCI认知功能的过程中，发现有无痴呆是判断认知功能状态的决定性因素，而有无定向能力损害是鉴别痴呆与非痴呆患者的认知功能项目之一。血管因素作用的大小在认知功能的各个方面并不起决定作用。故在以后对VCI认知功能的研究中，可以将VCI直接分为痴呆及非痴呆2类，当然此分类法相对简单，可视研究需要进行相应调整。 典型相关分析显示，证候量表积分与认知障碍的严重程度相关，但其中肾精亏虚、瘀血阻络及气血亏虚三证能够较好的代表VCI证候，其余各证的代表性较差。从中风及VCI的病因病机考虑，血瘀证可能在中风及VCI的发病及演变过程中起相当大的作用，但因为本研究VCI患者中瘀血阻络证的病例数尚少，不能对此证候进行进一步的研究。本研究选用了血管性痴呆的证候量表进行VCI患者的证候评定，研究结果显示此量表能够反应认知障碍的严重程度，但不能很好的反应VCI的证型特征，因本研究纳入的样本量较小，此量表对VCI的应用价值尚待进一步分析。 本研究首次使用典型相关分析进行中医证候及认知功能的相关性研究，目的是通过分析认知功能与证候的关系，探讨中西医结合VCI康复治疗的途径，并通过此类研究，探讨典型相关分析在中医证候研究中的价值。从研究结果可以发现，典型相关可用于中医证候与认知功能的研究，并有助于发现中医证候及认知功能各个分项目的实用性，但本研究中医证候与认知功能的相关性尚不十分明确。