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小儿肺炎病证规律及肺炎合剂对RSV感染A549细胞后趋化因子影响的研究

杨京华  
【摘要】: 目的 临床部分:对小儿肺炎进行病证规律研究,通过探讨小儿肺炎的中医证型分布及特点、不同病原体小儿肺炎中医证候特点、疾病指标与辨证指标相关性,以及证型演变规律,为小儿肺炎的标准化诊疗提供依据。 实验部分:小儿肺炎合剂对RSV感染气道上皮细胞(A549)引发的趋化因子RANTES、MCP-1释放的影响,探讨小儿肺炎合剂治疗呼吸道合胞病毒下呼吸道感染(RSV-LRTI)的分子学机理。 方法 临床部分:采用前瞻性队列研究。在广州中医药大学第二附属医院对1月至14岁的住院肺炎患儿进行证候学观察,并检测常见病原体(MP、RSV、ADV、Ⅳ)血清IgM抗体,填写“小儿肺炎病证规律研究报告表”,对所收集的资料进行统计学分析。 实验部分:用RSV感染Hep-2后,分别加入小儿肺炎合剂含药维持液及病毒唑注射液,观察小儿肺炎合剂抑制RSV病毒的作用;用RSV感染A549细胞后,分别加入小儿肺炎合剂含药维持液及病毒唑注射液,用ELISA检测各组细胞趋化因子RANTES、MCP-1含量。 结果 临床部分: 1.小儿肺炎证型分布情况:最常见的证型为痰热闭肺证占69.5%,其次为风热闭肺证占20.5%,肺脾气虚证19例(10.0%),未发现风寒闭肺、毒热闭肺、阴虚邪恋证。其中部分痰热闭肺、风热闭肺证中后期病情出现演变,转为肺脾气虚证者44例(25.7%),阴虚邪恋证2例(1.2%)。 2.各证型的临床特点: 风热闭肺证与痰热闭肺证在痰壅程度、鼻部情况比较有显著差异,风热闭肺相对痰壅的程度相对较轻,鼻塞流涕是外感表证的特点之一;而在热、喘、咳方面的比较无差异。 肺脾气虚证与其他两证比较在热、咳、面色、双下眼胞方面的情况比较有显著差异,肺脾气虚证几乎无发热,咳声以咳声无力为特点,面色多无华、萎黄或淡白,双下眼胞微浮隐青;在痰、喘方面的比较与其他两证无差异。 各证型在舌质、舌苔、脉象(指纹)情况比较均有非常显著的差异。 各证型在西医主要诊断指标如肺部体征、影像学及病原学诊断之间比较无差异。 3.三因制宜:中医证型的分布虽未因人、因地不同,但却因时不同。疾病过程中证型的转化因人而异,与体质因素密切相关。 4.不同病原小儿肺炎临床特点: 不同病原肺炎临床表现的中医证候并不一样,支原体肺炎以发热时间较长,而呼吸道合胞病毒肺炎以喘促为主要表现。 不同病原小儿肺炎在肺部体征上具有不同特点:MP肺炎及Ⅳ肺炎以双肺仅少量罗音或无罗音为主要表现,RSV肺炎以中等量罗音甚至是双肺满布罗音为特点,在出现呼气相喘鸣音方面的比较,RSV肺炎更容易出现呼气相的喘鸣。 5.证型的演变:肺炎的早期和中期,均以风热闭肺、痰热闭肺证为主。治疗后发生证型转化的概率为24.2%(46/190),其中44例向肺脾气虚转化,2例相阴虚内热证转化,发生证型转化的时限平均为治疗后6.93天。 预测证型转化的logistic回归方程:logit(P)=-3.6939+0.9116面色+1.7141眼胞微浮隐青+1.5317自汗。 6.对小儿肺炎四大主症与西医主要的诊断指标进行典型相关分析,并写出第一对典型相关变量为 V1=0.9898(三凹征)+0.0246(肺部体征)+0.0012(胸片改变) WI=0.9931(气促程度)-0.0042(发热程度)-0.0022(咳程度)+0.0236(痰壅程度) 第二对典型相关变量为 V2=-0.4615(三凹征)+1.0456(肺部体征)-0.2368(胸片改变) W2=-0.1171(气促程度)-0.4192(发热程度)+0.7787(痰壅程度)+0.4091(咳程度) 实验部分:体外试验研究结果提示小儿肺炎合剂有直接抗RSV的作用,且呈现一定的量效关系:A549细胞受到RSV攻击后,RANTES、MCP-1表达或释放显著增多,小儿肺炎合剂干预后其RANTES、MCP-1明显降低,但仍显著高于正常细胞组。 结论: 临床部分: 1.小儿肺炎的优势证为痰热闭肺证,这对提高辨证水平有一定的指导意义,确认中医药干预优势证十分重要。 2.各证型临床特点主要表现在中医传统的四诊特点上不同。与西医主要诊断指标如肺部体征、影像学及病原学诊断之间没有明确关系。提示中医证型的确立仍然要依靠传统的四诊合参,不能将西医的辨病代替中医的辨证。 痰浊闭肺是本研究所得出的一个新证型,与教材上的“肺脾气虚证”的鉴别点是:两者虽都有肺脾气虚表现,但前者表现出明显的气促痰壅。 3.中医证型的转化却因人而异,与体质因素密切相关。提示整体观念对中医辨证的重要指导作用。小儿肺炎的辨证应该辨病、辨证、辨体质三辨结合的模式,它充分体现了中医临床思维的多元性和复杂性特征。 4.病原微生物检测结果可能反映了某些证候上特点,但某方面证候的差异并不足以决定它的“证”。 5.证型的演变:肺炎的早期和中期,均以风热闭肺痰热闭肺证为主。治疗的第1周末(病程第11~16天)是证型发生转化的关键时期。发生证型转化的概率为24.2%(46/190),我院观察的病例证型转化具有明显的不均衡性,即绝大部分(44例)向肺脾气虚转化,且与患儿素体不足密切相关,而并非治疗不当、病情迁延所致。面色无华萎黄或淡白、眼胞微浮隐青、自汗三个症状是预测小儿肺炎证型向肺脾气虚证转化的重要指征,对指导临床辨证与治疗有重要意义。 6.小儿肺炎疾病判断指标与证的主要判断指标之间存在一定的相关性:气促程度与三凹征明显正相关;痰壅及咳嗽程度受肺部体征影响较大,肺部体征越明显,其痰壅及咳嗽的程度越严重;吸气三凹征越明显,咳嗽程度反而越轻;发热程度越重,其肺部体征反而越不明显。这些指标的统计学分析结果与我们临床上观察到的事实是相符的。 实验部分:RSV感染A549细胞诱导炎症因子释放的模型是可行的;小儿肺炎合剂能一定程度上抑制RSV感染A549细胞释放RANTES、MCP-1,从而达到减轻气道炎症反应的作用。


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