中医药治疗带状疱疹文献评价

【摘要】： 目的 带状疱疹(herpeszoster)是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病,其主要特点为簇集水泡,沿一侧周围神经作群集带状分布,伴有明显神经痛。带状疱疹中医称“缠腰火丹”、“蛇丹”、“蜘蛛疮”等。中医中药的内服外用,针灸、拔罐、刺络以及中药现代化制剂等等,都以其确切的临床疗效和较低的毒副作用,为治疗带状疱疹及其后遗神经痛的解决提供了有益参考。中医的各种疗法治疗带状疱疹具有自己的特色,尤其是在带状疱疹后遗神经痛方面,临床上这样的报导越来越多;值得注意的是这些研究存在缺陷,主要是临床疗效的评判标准不统一,科研设计不够严谨,缺少进行随机盲法对照观察,统计学方法缺陷。 本研究主要采用系统评价和Meta分析的方法全面了解带状疱疹中医药临床科研方法学的应用状况、存在问题,客观评估研究质量的总体水平,科学评价中医药和中西医结合治疗的有效性和安全性,为今后的研究提供线索与思路。 方法 纳入中国生物医学文献光盘数据库(CBM,1998-2008年)和中国期刊全文数据库(CNKI,1998-2008年)治疗带状疱疹及其后遗神经痛的文献,依据临床流行病学/DME方法学的原则和方法,按照《中医药治疗性文献系统评价工作手册》的规范,制定《中医药治疗带状疱疹文献系统评价及信息采集表》。随机选取30篇文献由两名研究生学历的研究者进行初评,间隔2周后再对相同文献进行评价,然后对30份《评价表》进行一致性检验,证实具有较好的可靠性(Kappa值为0.80)。对符合纳入标准的文献进行评价。 评价内容分为4大部分:文献一般情况,试验方案设计,统计学方法的运用和结论推导。部分条目下设有子条目,内容涉及临床科研设计的主要原则及带状疱疹疾病的特性。具体内容包括:一般情况:文献的作者,出处,发表的年限等;试验方案的设计:病例来源、样本含量、疾病的诊断及纳入、排除标准、对照的情况、组间均衡性及对照药使用情况、随机化方法、盲法的运用、干预措施及用药情况、疗效判定标准;研究结果的统计分析:统计方法的描述与运用,退出与失访病例的分析、不良反应的纪录及分析。 Meta分析的文献则为1989年-2008年发表在国内医学核心期刊上的中医药治疗带状疱疹及其后遗神经痛的随机对照临床研究文献。当试验结果未出现异质性(P＞0.05)时,则使用固定效应模型(fixed effects model),反之则采用随机效应模型(random effects model)。若存在异质性(P＜0.05),则将具有相同设计方案、研究质量、发表年代等组成一组,进行亚组分析;若亚组分析显示异质性,则放弃Meta分析,只作统计描述。利用Revman4.2制作漏斗图进行发表性偏倚的检测。以Meta分析结果中的标淮误(比数比OR的对数)作为Y轴,以OR(治疗组有效人数/对照组有效人数)作为X轴,绘出漏斗图,分析所收集的临床研究资料的分布形态,判断是否存在发表性偏倚,纳入的文献数目大于5则进行发表性偏倚研究(检验水平α=0.05)。目的主要是评价带状疱疹急性发作及后遗神经痛中医药治疗与西药治疗对疗效的影响,故剔除中医药疗法之间比较的文献。按要求初步入选进行Meta分析的文献为52篇。根据治疗方法的不同,按照下边几个方面进行分析:中药内服vs西药治疗带状疱疹急性发作,中药内服vs西药治疗带状疱疹后遗神经痛,中药外用vs西药治疗带状疱疹急性发作,中药内服外用vs西药治疗带状疱疹急性发作,中药内服+西药vs西药治疗带状疱疹后遗神经痛,中药内服+理疗vs西药治疗带状疱疹急性发作,中药外用+西药vs西药治疗带状疱疹急性发作,针刺为主vs西药治疗带状疱疹急性发作,针刺为主vs西药治疗带状疱疹后遗神经痛。 结果 通过两个数据库共检出带状疱疹中医药治疗性文献279篇,随机对照试验(RCT)文献76篇,占全部文献的27.60%。根据循证医学文献证据分级达到二级以上的文献大概占1/3,总体循证级别不高。根据改良JADAD评分显示随机对照试验的研究质量不高,所有均为低质量的研究,没有一篇高质量的随机双盲研究。 大部分文献采用自拟标准,明确说明采用国家级、部局级或是教科书上标准的有28篇,根据文献判断,大部分自拟标准和权威标准基本一致;以上结果显示研究者对研究的规范性标准不重视,可能会影响到中医疗效判断的正确性和研究结论的外推性。 本次研究76篇文献中没有一篇文献提到事前的样本含量的估算,这将直接影响研究结论的准确性和可靠性。仅少数文献是按就诊先后顺序或抽签随机分配治疗组与对照组,本次研究仅有1篇文献采用单盲法。76篇文献中明确提到组间均衡的文献有36篇,说明大部分研究者重视组间均衡对研究结果的影响。治疗组的干预措施,中药内服、外用、针刺使用比例最高,这和是带状疱疹发病特点相关,急性期一般中药内服外用,一般是清热解毒的中药;慢性期一般外治,主要是针灸,火罐及神灯等理疗方式。对照组的干预措施主要是抗病毒西药西药口服,或少量的文献介绍免疫调节剂注射等。在干预措施的标准化和稳定性方面,对照组均做得较好,治疗组少部分不是很稳定,治疗时间比较随意,可见中医药疗法的标准化和稳定性有待提高,尤其是中药汤剂治疗,如何解决药物来源的稳定性,煎煮方法,服用方法的一致性,汤剂随证加减药物对结果影响等,都是难以解决的问题。 本次纳入研究的文献中,有14篇(占18.42%)文献详细说明了疗效判定指标的统计学分析方法。有20篇文献仅仅给出P值的范围或统计量,且未对其应用的统计学方法进行说明,难以判定其研究结果。用Meta分析的方法计算中医药干预措施相对西药的效应尺度—优势比。按照干预措施的不同分别进行分析;经异质性检验,发现大部分研究对象同质,结果显示,中药内服治疗带状疱疹急性发作及后遗神经痛、中药外用治疗带状疱疹急性发作、中药外用治疗带状疱疹急性发作、针刺为主治疗带状疱疹急性发作、针刺为主治疗带状疱疹后遗神经痛优势比均位于95%可信区间内,说明以上的中医药治疗措施对疗效的影响具有统计学意义,为中医药治疗带状疱疹提供依据。同时,区组间结果是一致的,说明本研究结果可信且真实性较高。另外由于文献原因,中药内服外用治疗带状疱疹急性发作、中药内服+西药治疗带状疱疹后遗神经痛、中药内服+理疗治疗带状疱疹急性发作疗效尚不能被评价。 结论 经Meta分析显示中医药治疗带状疱疹有一定的疗效,为中医药疗法在本病的应用提供了循证医学证据,但注意排除上述结论与实验方法学质量低下有关。 文献质量评价提示,中医药治疗带状疱疹的研究文献在临床科研设计方面已有一定提高,随机和对照的概念,统计学方法已逐步被研究人员所接受。但可能由于既往中医临床科研水平的限制和中医药理论在客观化、标准化方面研究的不足,临床试验的方法学质量有待提高。