应用内容分析法统一重构腰椎间盘突出症的中医辨治规律

【摘要】： 研究背景 当前中医学行业内的发展速度较慢、发展模式偏向于“中医西化式”、“个人式”,各种专业研究与临床实践很难形成一股合力。辨证论治是中医学的精髓核心和主要特点,是中医防治疾病应当遵守的基本法则。证是在中医理论指导下综合分析各种症状、体征等,对疾病所处一定阶段的病因、病性、病位、病势等所作出的病理性概括,亦称证候或证型。证候是辨证论治的前提和基础,在宏观表现为特定的症状、体征及舌脉的组合,具有动态变化的特点。所以,证候的研究有一定的难度,临床中很难限定某一时间点做特定的研究;另一方面,由于时代的发展变化,治疗手段多样化,使证候受到极大的干扰,这些因素均给证候的研究带来困难。中医学方法论建立在古代哲学理论的基础上,这使得中医学本身具有模糊性和不确定性,并带有一定主观因素,这些同样会影响到证候的研究。本研究初步调研发现目前腰椎间盘突出症证候规范化研究,多采用在直接观察基础上理性分类的方法(或通过文献整理、综合分析归类的方法)进行辨证,虽具有理论化、典型化的特征,却不是在严格设计、调查获取具有广泛代表性资料基础上进行数理统计分析所得出的结论,因而与临床实际存在一定差距。同时腰椎间盘突出症是中医具有治疗优势的疾病,目前中医对其辨治认识同样存在着不规范、不一致的问题,历代丰富的相关理论与实践积累有待进一步充分挖掘和应用,辨证分型等方面的理论认识与临床实践存在一定程度的脱节。本研究即以探索腰椎间盘突出症的中医辨治为载体,细化和明确辨病、辨证、辨症之间的关系与临床功能定位,探索重构中医辨治(不仅是辨证论治)规律,期望在中医药理论的现代诠释、提高中医行业领域的规范化程度方面积累经验。 研究目的 主要研究目的为统一重构和初步确证腰椎间盘突出症的中医辨治规律;次要研究目的是尝试建立中医专业认识下的腰椎间盘突出症的内容分析工具、探索中医专业认识主导下的数据分析过程与方法。 设计方案 第一阶段辨治规律的重构采用内容分析法的文献研究设计方案,第二阶段辨治规律的验证采用调查性研究方法。 第一阶段 研究过程与方法 (1)文献研究对象:全面收集腰椎间盘突出症相关中医资料,包括古今的理论型与实践型资料;(2)抽取文献样本:诸类文献的整理、规范、分类与全选或抽样;(3)确定分析单元;(4)制定内容分析工具:建立以辨病、辨证等专业认识为核心类目的内容分析表,并进行一致性评测;(5)中医辨治认识的内容分析、定性与定量统计处理;(6)解释与比较,统一重构腰椎间盘突出症的辨治规律。 主要结果 (1)基本情况:总的分析文献199篇,其中实践型资料100篇,理论型资料99篇;现代综合医籍7篇(3.5%),名中医专著10篇(5.05%),期刊文献122篇(62.6%),古代医籍22篇(11.05%),本院既往病案38篇(19.09%);(2)古代文献的辨病辨证规律:22篇古代文献,均为理论型文献,中医主症均为腰腿痛,中医治疗方式均以整体治疗为主,以辨病治疗为主的文献6篇次(27.2%),以辨证治疗为主的文献12篇(54.6%),辨病、辨证相结合治疗的文献4篇(18.2%);辨病分为两种情况,一是以“腰痛”为中心辨疾病的基本病因病机(4篇),总属寒湿稍多、亦有肝肾亏虚、血瘀者(2篇),另一种情况是按照疾病的发展特点进行辨证,分为急性期、缓解期、康复期;辨证治疗以八纲、脏腑、病因的单一辨证方法为多,可概括为急性期以气滞血瘀、风寒多见,缓解期,康复期以肝肾亏虚、气血不足多见;(3)现代文献的辨病辨证规律:现代文献177篇,疾病、主症归属分散在“腰痛”、“痹病”及“腰腿痛”等内容,缺乏集中趋势,治疗方式分为综合治疗、辩病辨证治疗及二者结合;综合治疗(67篇次)均以中医传统疗法(针灸、推拿、理疗)为主(56篇,83.58%),辨病依据为相类似的腰腿痛,治则治法多为通经活络、行气止痛;辨病辩证治疗(112篇次)中,涉及辨病治疗的文献41篇,辨病涉及共同的病因病机(36篇)主要描述为“气滞血瘀”、“风寒湿痹”、“寒凝血脉”、“肝肾亏虚”、“气血不足”等,辨病涉及共性的阶段特征(12篇)描述为发作期以邪实为主、缓解期以正虚为主、或有正虚邪恋期;辨病辩证治疗中以辨证为主的文献有71篇,多为脏腑、气血、病因等辨证方法结合运用,最多见的证型依次为寒湿证、肝肾亏虚证、血瘀证、气虚血瘀证、气滞证、痰瘀证、风寒证、湿热证、脾肾两虚证等;(4)古今辨治认识的对比:治疗方式古代以整体辨病辩证治疗为主,现代综合治疗受到重视;古代以“腰腿痛”为中心进行“蠲痹通络止痛”的辨病治疗,现代辨病意识有所淡化;辨证认识中,古代文献中风寒多(16%),现代文献仅4篇(1.3%)、而以寒湿为主(25.6%);古代文献血瘀偏少(7%),现代文献则较多(12.3%);古代文献辨病与辨证紧密结合在一起论述,结合的方式主要是分期、分阶段辨病基础上进一步辨证(7/10),现代治疗辨病与辨证结合的内容较为丰富,中医辨证结合西医认识及药理、辨病基本方基础上进一步辨证加减占了很大比例。 第二阶段 研究过程与方法 (1)腰椎间盘突出症患者的横断面调查:对象为确诊的腰椎间盘突出症患者,调查地点为广东省中医院等三家单位,调查医生5人,调查工具为经过一系列程序和步骤形成的临床病例调查表,调查周期2008.03-2009.02;(2)回顾性病例调查:从病案管理系统中电脑检索结合手工检索2002-2007年的腰椎间盘突出症住院患者,讶」强?004年之后的腰椎间盘突出症患者病案38份,调查工具为临床病例调查表;(3)数据分析:专业需求确定数据分析的目标与内容,涉及的分析方法有描述性统计、一元统计、聚类分析、数据挖掘的粗糙集、关联规则、聚类分析等。 主要结果 (1)一般资料:有效调查表为71例,剔除不合格病例1例,有效病例70例,其中急性期患者43例(61.4%),缓解期患者27例(38.6%);(2)中医主症与病种:①描述性统计:急性期患者腰痛(34例次)、下肢麻痛(33例次)、下肢放射痛(35例次)频次相近,且基本同时出现,缓解期患者患者症状以腰部活动受限(12例次)、间歇性跛行(10例次)、下肢痿软无力(11例次)多见。调查医生的病种归属以“腰腿痛”最为多见(44例次),其次为“腰痛”(14例次)、“痹病”(13例次)等;现代综合治疗的辨病辨证依据可由腰椎CT、MRI征象等潜隐信息的分析得到支持;②不同分期主症的数据挖掘粗糙集理论分析:属性约减筛选出对分期贡献度高的指标为“腰部疼痛、下肢放射痛、间歇性跛行、肌肉瘫痪、主观麻木感、马尾综合征、脊髓圆锥综合征”等7项,生成了19条活动期的分类规则,11条缓解期的分类规则;(3)辨证要素、病机要素的数据分析:①多元统计的聚类分析:结合专业认识,四诊指标的聚类分析结果提示“实证”、“痛如刺、痛有定处”、“寒湿”、“湿热”、“阳气虚、气血虚”、“肝肾亏虚”等辨证要素存在;舌脉类指标的聚类分析结果提示“热或湿热”、“肝肾亏虚”、“气虚”、“阳虚或气血两虚”“血瘀”等,病史特征类指标聚类结果提示“久病”、“初病”两类;②数据挖掘的聚类分析:与多元统计聚类分析的结果接近;③关联规则分析:主要以舌脉类指标为例,几组关联的指标类提示“血瘀”、“阳虚或血虚”、“肝肾亏虚”“‘湿热”、“寒湿”、“风寒”,某一指标可与其他指标形成多个不同的关联规则;(4)临床病证分类规律:70例病人的样品聚类分析结果提示“寒热痹阻、瘀血阻滞”“气虚血瘀”、“风寒湿痹”、“气血亏虚”、“'肾阳虚衰”、“肝肾亏虚”等分型,而分期、病情程度、重要兼症等的不同亦是影响分类的重要因素,总体来讲,聚类结果的集中趋势(尤其是组间连接法)不明显,分析结果仅具有参考价值。 研究结论 (1)通过内容分析法的系统评析,实现了腰椎间盘突出症辨治规律的初步统一重构:即在阐明辨病、辨证、辨症各自侧重内容的基础上,强调充分发挥中医思辨优势,分析其因果、主次、先后等关系,进而从系统、整体的角度把握根本矛盾、主要矛盾,确定治疗方案与相应方药;(2)通过调查性研究的实施及其数据集的分析,初步确证了腰椎间盘突出症中医辨治规律理论的一些要素,探索了中医专业认识主导下的数据分析过程与方法;(3)内容分析法的引入和应用:内容分析法、多维数据分析方法等在中医领域中的应用,必须以中医专业认识为主体,才能取得更好的研究效果。