慢性肾衰竭非透析期中西医结合临床路径构建的优化研究

【摘要】： 一、研究背景 近年来,医疗费用不断上涨,“看病难、看病贵”问题日益成为社会各界和人民群众普遍关注的热点问题。2004年我国开始试点实施单病种限价制度,降低住院费用。为了能更准确、更科学的限定单病种的住院费用,保证医院的效益,临床路径的管理模式不断被各家医院采纳。现已证实临床路径可缩短住院天数,节约住院费用,又可达到预期的治疗效果。 慢性肾功能衰竭(CRF)病程长、病情复杂,往往住院天数长、住院费用昂贵、再入院率高,构建慢性肾功能衰竭的临床路径,规范住院管理流程,在保证医疗质量的前提下,缩短住院天数,降低住院费用,已成为当务之急。 临床路径的核心是科学的诊疗方案。目前尚无特效药物延缓肾衰竭进展。多年的临床实践经验表明,中医药在缓解慢性肾衰竭症状、保护残余肾功能、延缓早中期肾功能进展、推迟进入替代治疗等方面取得了明显疗效。因此,将优化的中医诊疗方案纳入临床路径,制定慢性肾衰竭中西医结合临床路径,既能规范住院管理流程,又能充分发挥中医特色优势,有效延缓慢性肾衰竭进展。 二、研究目的 (一)根据临床路径构建的科学性原则,对慢性肾衰竭非透析期中医诊疗方案进行优化,初步形成证据充分、共识度高、推广性强的中医诊疗方案。为临床路径的构建提供核心内容。 (二)对慢性肾衰竭非透析期临床路径进行初步临床观察,通过与我院回顾性病案分析结果的比较,初步探讨慢性肾衰竭非透析期临床路径的临床效益,为路径进一步自我优化提供依据。三、研究内容 本研究分为两部分,第一部分研究重点在于慢性肾衰竭非透析期中医诊疗方案的优化,为临床路径的构建提供核心内容。第二部分研究是对构建的慢性肾衰(非透析期)中西医结合临床路径进行了初步临床观察,与我院回顾性病案统计结果进行前后对比。 (一)慢性肾衰非透析期中西医结合临床路径构建的优化研究 1.慢性肾衰非透析期中医诊疗方案的优化研究 (1)全国慢性肾衰诊疗方案梳理工作 通过全国慢性肾衰诊疗方案梳理工作,总结目前全国慢性肾衰竭非透析期诊疗概况,提取共识度高、疗效好、推广性强的中医诊疗措施,尚存在分歧的中医诊疗措施,以便进行下一步文献研究。 (2)文献研究 中文检索选用CBM数据库、维普数据库,检索年限为1999年至2009年。英文检索选用Pubmed数据库,检索年限为2004年至2009年。制定文献纳入、排除标准。填写文献登记表,构建文献相关数据库。采用内容分析法,对文献内容进行分析总结。 (3)专家咨询研究 针对共识度较低、尚无充分文献证据支持的诊疗措施进行专家咨询。制定专家咨询问卷,选择20名国内中医或中西医结合专家以书面的形式进行咨询。通过两轮咨询后,形成初步诊疗方案,将该方案进行第三轮专家咨询,征求专家的认可意见。 2.在优化的中医诊疗方案的基础上构建临床路径 结合我院回顾性研究结果,确定临床路径的管理时限和时间点,制定路径纳入标准、排除标准。设计路径实施流程图。根据2009年卫生部下发的临床路径实施方案,制定慢性肾衰竭非透析期临床路径表单。 (二)慢性肾衰非透析期中西医结合临床路径的临床观察研究 收集2010年1月至2010年3月纳入临床路径的慢性肾衰竭患者,共33例。记录患者实施路径前后临床症状、实验室指标改善情况,住院天数,住院费用等指标。同时纳入我院2004年1月至2007年12月符合路径纳入标准的病案,进行回顾性研究,分析既往病案的住院天数、住院费用及实验室指标住院前后改善情况。通过前后比较,初步探讨临床路径的临床效益。 四、研究结果 (一)慢性肾衰非透析期中西医结合临床路径构建的优化研究 1、慢性肾衰非透析期中医诊疗方案的优化研究 (1)全国慢性肾衰诊疗方案梳理工作 中医综合疗法疗效肯定,共识度高,推广性强。但其组成形式多种多样,较难统一。中医综合疗法中,中药汤剂辨证治疗分歧较大,有待进一步文献研究。中成药方面,尿毒清、虫草制剂、海昆肾喜胶囊,使用频率较高。中医特色疗法方面,中药灌肠疗效肯定、共识度高。通过信息提取、频数分析,初步总结中药灌肠基本方：生大黄,蒲公英、生牡蛎,阳虚者加附子。 慢性肾衰竭非透析期中医治疗优势还体现在慢性并发症的中医治疗,目前疗效肯定的主要有肾性贫血、肾性营养不良。但中医治疗切入点、具体治则治法和选方用药形式多样,尚不统一。有待进一步文献研究。 (2)文献研究 中医综合治疗方法,文献报道有二联疗法、三联疗法、四联疗法。其中二联及三联疗法较多。二联疗法主要为中药口服加灌肠。三联疗法主要有中药内服+静滴+灌肠,中药口服+灌肠+皮肤透析,中药内服+灌肠+外敷,中药口服+灌肠+穴位注射或药敷、电刺和激光照射穴位。 中医口服汤药辨证治疗方面,具体的辨证分型多不统一,有待进一步专家咨询研究。 慢性肾衰竭慢性并发症的中医治疗,目前报道较多的是肾性营养不良、肾性贫血。肾性营养不良的中医治则主要为补肾健脾和胃、活血化瘀、通腑降浊、清热化湿。肾性贫血的中医治则多为补肾填精,滋肝健脾,益气生血,祛湿化瘀排毒。治疗方面多为中西医结合治疗,尚无单纯中医治疗报道。选方多为自拟方,共识度较低。有待进一步专家咨询研究。 (3)专家咨询研究 慢性肾衰竭非透析期的中医辨证治疗方式建议本虚标实混合辨证,但确定基本证型要素；针对本虚证基本证型形成基本方剂；标实证采用随证加减用药。 慢性肾衰竭非透析期中医基本证型可分为本虚证(脾肾气虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、阴阳两虚证),标实证(湿浊证、湿热证、血瘀证、水气证、浊毒证)。脾肾气虚证可选用香砂六君子汤加减,气阴两虚证可选用参芪地黄丸加减,肝肾阴虚证可选用六味地黄丸合二至丸加减,脾肾阳虚证可选用济生肾气丸加减,阴阳两虚证可选用金匮肾气丸合二至丸加减。标实证均在本虚证的基础上加减用药 慢性肾衰合并症肾性贫血、肾性营养不良的中医治疗：治疗方式建议在原来中医辨证论治的基础上加减用药。肾性营养不良的中医切入点：目前主要有两种意见,按临床分期,认为是氮质血症以前(包括氮质血症期),另一个是按营养不良严重程度,认为是轻、中度营养不良。肾性贫血的切入点：大部分专家认为血红蛋白在80-110 g／L可不用促红素治疗,采用单纯中医辨证治疗。 肾性营养不良的治则主要采用维护胃气,健脾温肾泻浊,补益气血。基本方为黄芪、党参、白术、当归、熟地、山萸肉、淮山、太子参、丹参、枸杞、仙灵脾。肾性贫血的治则主要采用补益气血、健脾补肾、填精、活血化瘀、泻浊排毒。基本方组成：北芪、当归、党参、熟地、何首乌、菟丝子、白术、枸杞、阿胶、仙灵脾、白芍、紫河车。 第三轮专家咨询结果：20位专家中有8位专家完全认可,12位专家基本认可。 2.在优化的中医诊疗方案的基础上构建临床路径 (二)慢性肾衰非透析期中西医结合临床路径的临床观察研究 临床路径治疗前后,患者的倦怠乏力、食少纳呆、面浮肢肿、腰膝酸软、口干口苦、恶心、畏寒肢冷、脘腹胀满、大便干结等症状改善明显(P0.05或P0.01)。与回顾病案统计结果相比,住院天数、西药治疗费用、检查费用均较之明显减少(P0.05)。肾功能、住院总费用、中药费、中成药费虽实施路径后有所改善,但与回顾性病案结果比较无显著性差异(P0.05)。 五、结论 (一)慢性肾衰竭非透析期中西医结合临床路径的核心是中医诊疗方案。本研究通过对全国30家肾病重点专科慢性肾衰竭诊疗方案的梳理、文献研究及专家咨询研究,初步确定了慢性肾衰竭非透析期中医诊疗方案。该方案主要包括中医综合疗法、慢性并发症的中医治疗两部分。中医综合疗法主要包括辨证中药汤剂口服、中成药、中药灌肠。初步确定了口服中药汤剂治疗的中医辨证分型、基本选方用药,中药灌肠的基本方药,慢性并发症的中医切入点、中医治则及方药。 (二)在优化方案的基础上,结合我院回顾性研究及国家卫生部发布的路径表单格式,制定路径目标人群及退出路径标准,路径总时限,路径实施流程。完成路径表单。 (三)实施临床路径,规范了我们的住院管理流程,使住院天数较前缩短,同时病人临床症状改善明显,保证了医疗质量。虽然,总住院费用的下降、中药费用的上升与回顾性病案统计结果相比无显著性差异,但是西药费和检查费都有明显下降且有显著性差异,说明通过临床路径的规范化管理,加强了中医特色的应用。肾功能改善方面,临床路径治疗前后并无统计学差异,考虑因路径管理时间较短,短期内肾功能改善尚不明显。有待进一步随访研究。