益气活血法治疗脓毒症相关心肌抑制的临床及实验研究

【摘要】： 研究背景： 脓毒症是感染导致的全身炎症反应综合症,严重脓毒症是重症监护病房中高死亡率及高致残率的重要原因。脓毒症的年发病率约每百万人口132人,其中接近50%的患者死亡。脓毒症的发病率随年龄增加而增加,年龄是一个脓毒症死亡的独立危险因素。现在医学在抗生素及支持疗法方面尽管取得了很大的进步,但是脓毒症仍然具有很高的死亡率及致残率。或许现代医学结合传统中医学可以解决一些问题,近来的研究认为脓毒症相关心肌抑制是一个重要的现象,我们前期的临床及实验研究证实通冠胶囊可以改善冠心病患者的心功能。因此我们设想通冠胶囊也可能改善脓毒症引起的心功能障碍。为了证明这一点,我们进行了临床及实验研究。 研究目的： 评价心肌抑制状态在脓毒症中的临床意义,同时探讨益气活血法(通冠胶囊)对于脓毒症相关心肌抑制的意义及作用及机制。 研究内容与方法： 本研究分临床研究及实验研究两部分。临床部分： 所有病例来源于广州中医药大学第二附属医院2007年7月-2010年1月ICU住院病人。按照ACCP/SCCM的诊断标准纳入,为前瞻性、单盲、随机试验,病例分为A、B二组,A组为治疗组,共29例患者,B组为对照组,共28例。所有纳入患者按照现代医学指南推荐的方案常规治疗,治疗组在常规治疗的基础上,给予中药通冠胶囊3粒,tid。 所有患者均在入住ICU的第一个24小时、第7日进行APACHⅡ评分,然后在这两个时点分别使用超声技术评价心脏功能,然后取外周血10ml,以ELISA法检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6),由本院实验室检测肌钙蛋白I(CTnI)、心房利钠肽(BNP),肌酸磷酸肌酶同工酶MB(CK-MB)。 研究结果： 1、生存率 28天生存率治疗组是75.9%(22／29),对照组是71.4%(20／28)；90天生存率治疗组是48.3%(14／29),对照组是39.3%(11／28),两组之间均无统计学差异。 2、APACHEⅡ评分 治疗前两组之间的APACHEⅡ无显著差异,经治疗后两组的APACHEⅡ均有下降(P0.05),治疗组第7日的APACHEⅡ与对照组相比具有统计学意义的下降(P0.05)。 3、细胞因子的变化： 第一日两组的细胞因子水平均较正常值有明显升高,两组之间比较无统计学差异。在第7日,两组的TNF-a、IL-6水平均有显著下降(P0.05),治疗组的IL-6水平较对照组下降明显(P0.05)。 4.心酶学及BNP 第一日两组的CTnI及BNP均较正常值有明显升高,两组之间比较无统计学差异。在第7日,两组的CTnI及BNP水平均有显著下降(P0.05),治疗组的CTnI及BNP水平较对照组下降明显(P0.05)。第1日及第7日两组的CK-MB水平是正常的,两组之间均无统计学差异。 5、超声测量的心功能变化： 第1日两组之间EF、E/A、LVEDVI、LVESVI无统计学差异。第7日两组经治疗后E／A及LVEDVI均有显著改善(P0.01),治疗组的EF、E／A和LVEDVI相对对照组均有改善(p值分别为P0.05、P0.05、P0.01)。 6、中心静脉压的变化： 入院时患者具有较低的CVP,经液体复苏治疗后CVP显著升高(P0.01),第三日CVP开始下降,第7日,CVP进一步下降,治疗组的CVP下降较对照组显著(P0.01)。 研究结论： 脓毒症相关心肌抑制是以舒张功能损害为主；益气活血法(通冠胶囊)能够降低APACHEII评分,改善心脏超声测量的心脏舒张功能,降低肌钙蛋白及BNP水平和液体复苏后的CVP水平,其机制可能与它可以降低血清中的IL-6等炎症因子的水平有关。 实验部分 依照相关文献报道的方法行盲肠结扎穿孔术(CLP)复制脓毒症动物模型,120只雄性SD大鼠分假手术组、脓毒症模型组,益气活血治疗组三组,每组12h,24h,48h,72h,168h共5个亚组,其中168h亚组仅仅观察死亡率。假手术组打开腹腔轻轻翻动盲肠后缝合腹壁切口,盲肠不作穿刺,模型组给予盐水灌胃,益气活血治疗组治疗组给予通冠胶囊灌胃(25mg／100g),每天1次。 研究结果： 1、死亡率： 实验动物的死亡率观察时间为7日,模型组死亡率为62%(5／8),治疗组死亡率为38%(3／8)；模型组总死亡率为45%(18／40),治疗组总死亡率为25%(10／40),初步显示通冠胶囊治疗组具有降低死亡率的趋势(X2=3.516,P=0.061)。 2、血流动力学： 脓毒症大鼠的LVSP、+dp/dtmax、-dp/dtmax在CLP后12小时开始降低,24h达到最低,然后开始升高,但是72小时后+dp/dtmax.-dp/dtmax仍低于假手术组。模型组和治疗组的LVSP、+dp/dtmax、-dp/dtmax在CLP后24及48小时有显著性差异。模型组和治疗组的+dp/dtmax、-dp/dtmax在CLP72后小时仍有显著性差异。 3、肌钙蛋白： 脓毒症大鼠的肌钙蛋白在CLP后12小时开始升高,48h达到最高,然后开始下降,但是72小时后仍高于假手术组。模型组和治疗组的肌钙蛋白在CLP后24、48及72小时有显著性差异。 4、炎症因子： TNF-α及IL-6血清浓度在脓毒症造模成功后12h即开始升高,24h后最高,模型组和治疗组的TNF-α及IL-6血清浓度在CLP后24及48小时有显著性差异。 5、病理形态学变化： 脓毒症相关心肌损伤的光镜评价标准包括：心肌细胞变性、坏死、心肌横纹清晰度、冠脉扩张充血、间质炎症反应程度。电镜评价标准包括：心肌细胞核结构完整性,Z线清晰度,线粒体数目,间质纤维增生程度。结果显示无论是光镜还是电镜,治疗后脓毒症大鼠的心肌损伤有所减轻。 研究结论： 动物实验初步显示益气活血法具有降低死亡率的趋势；通冠胶囊能够改善脓毒症大鼠的心脏收缩及舒张功能,降低血清中的肌钙蛋白水平,改善心肌细胞及线粒体的损伤；推测可能与通冠胶囊能够降低血清中炎症因子包括TNF-α及IL-6有关。