输卵管妊娠的早期诊断及中西医结合治疗方案研究

【摘要】： 近年来,随着人工流产、妇产科感染性疾病的增多,异位妊娠的发病率有上升趋势。据资料统计,异位妊娠发病率占所有已知怀孕总数的1%左右,其中绝大多数为输卵管妊娠(95%)。但一部分孕周在6周以内的早期妊娠患者常出现超声不能发现宫内孕囊,不能排除异位妊娠的情况。因异位妊娠与其他妊娠尤其是先兆流产的临床处理方案不同,故早期判别异位妊娠与先兆流产具有重要临床意义。目前,不少学者主张尽可能采用非手术疗法治疗早期输卵管妊娠,但保守治疗有一定的适应症和禁忌症。基于生育力、安全性等多种因素的考虑,在治疗早期输卵管妊娠病人时,如何选择最佳治疗方案成为首要问题。导师经过近十年的临床研究与总结,针对输卵管妊娠治疗过程中存在的过急手术或盲目药物治疗的问题,在输卵管妊娠辨病与辨证论治的基础上,经过718例回顾性研究,150例前瞻性研究及706例回顾性评价,创制“输卵管妊娠病情影响因子积分法”及“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”。此方案自2006年正式应用于临床,有效解决了输卵管妊娠临床治疗的诸多难题。经过四年的临床应用,“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”的疗效情况,影响药物治疗疗效好坏的相关因素,治疗过程中作为主要观测指标的血清β-HCG的变化情况以及在方案中规定需手术治疗的病例是否确实需要手术治疗等方面,都有待于我们进一步进行总结与评价。 研究目的： 1、根据诊断属于早期妊娠的入院患者的临床资料,通过贝叶斯判别建立早期妊娠的判别方程,以求能早期判别异位妊娠与先兆流产,为临床早期确定诊断和有效的治疗方案提供参考。 2、观察2006年至2009年应用“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”药物治疗输卵管妊娠的疗效情况,并通过对患者临床病史资料分析,了解影响药物治疗疗效的相关因素。 3、观察药物治疗过程中输卵管妊娠患者血清β-HCG的变化趋势及规律,了解不同药物治疗方案对不同证型的输卵管妊娠患者的血清β-HCG的影响情况。 4、观察“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”中规定需手术治疗的病例的术中情况,通过与适合药物治疗却行手术治疗的患者的术中情况对比,探讨“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”中确定的手术治疗方案的合理性。 上述研究,通过加强对输卵管妊娠的早期诊断,并进一步验证“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”的合理性与实用性,为“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”的推广提供更强的临床依据。 研究内容与方法： 1、采集符合病例选择标准的病例住院时临床资料。采用贝叶斯逐步判别分析的统计方法筛选出对于诊断判别有效的变量,确定判别函数的系数及常数,最终建立早期妊娠的贝叶斯判别函数方程。通过自身验证与交互验证的方法对得出的函数方程进行验证,并探讨判别函数方程的效果。 2、对2006.1至2009.12月的输卵管妊娠患者进行辨病分期、辨证分型和计算病情影响因子总积分后,根据“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”,对适合药物治疗的病例根据治疗方案不同进行分组治疗,观察各治疗组的临床治疗效果,比较各年份各治疗组的疗效差异,对该方案临床疗效的组间均衡性及稳定性进行评价。同时,通过对各治疗组的相关临床病史资料进行多因素logistic回归分析,探讨治疗组病例的临床病史资料与疗效的相关性。为临床药物治疗输卵管妊娠的疗效预判提供参考。 3、根据“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”对应用药物治疗并取得成功的输卵管妊娠病例的血清β-HCG进行分析,根据各时间点上血清β-HCG的变化绘制血清β-HCG曲线图,了解在药物治疗过程中血清β-HCG的变化情况,从而为临床更好的应用“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”药物治疗输卵管妊娠提供重要参考。 4、根据“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”,选择需要进行手术治疗的病例以及适合药物治疗但患者要求手术治疗的病例作为观察对象,对比各组的在手术中的情况,通过术中盆腔出血量、病灶处包块大小、病灶发生的部位、输卵管上有无破裂及活动性出血等方面的对比,评估方案中需手术治疗病例的必要性, 研究结果： 1、建立早期妊娠判别方程 (1)早期先兆流产： Y1=-51.8050+2.4640*X1+2.5804*X2+9.0985*X3+2.0742*X4+1.3489*X5+3.5299*X6+2.9579*X7+0.0836*X8+2.1086*X9-0.000056*X10+1.0492 X11-2.6068*X12 (2)早期输卵管妊娠： Y2=-65.2017+2.8745*X1+4.6113*X2+7.3590*X3+0.3337*X4+3.4951*X5+3.5299*X6+1.1739*X7+0.0398*X8+3.1716*X9-0.000209*X10+7.0776*X11-1.2064*X12 其中,X1=停经时间(实际值),X2=不规则阴道出血(0=无、1=有),X3=月经是否规则(1=规则、2=不规则),X4=自然流产史(0=无、1=有),X5=异位妊娠史(0=无、1=有),X6=盆腔炎史(0=无、1=有),X7=宫内节育环(0=无、1=有),X8=首次P值(nmol／L)(实际值),X9=腹痛情况(0=无、1=隐痛、2=剧痛),X10首次HCG值(IU／L)(实际值),X11=B超下宫旁包块(0=无、1=有),X12=B超下盆腔积液(0=无、1=有)。 2、“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”疗效观察 2006.1-2009.12共收集药物治疗输卵管妊娠病例297例。 (1)证属胎元阻络共218例,其中可单纯中药治疗159例,总有效率为82.39%,需中西医结合治疗59例,总有效率为81.82%.证属正虚血瘀共79例,其中可纯中药治疗57例,总有效率为80.70%,需中西医结合治疗22例,有效率为79.66%。使用X2检验比较2006—2009年所有病例不同证型之间的有效率无统计学差别(P=0.9710.05)。 (2)2006年药物治疗共65例,总有效率为89.23%,2007年共药物治疗52例,总有效率为78.85%,2008年共药物保守治疗78例,总有效率为73.08%,2009年共药物保守治疗102例,总有效率为84.31%。使用X2检验比较不同年份之间的有效率没有统计学差别(P=0.0710.05)。 (3)使用确切概率法比较2006、2007、2008、2009每年内胎元阻络中药组、胎元阻络中西组、正虚血瘀中药组、正虚血瘀中西组之间的有效率没有统计学差别(P值均0.05)。可以认为每年内各治疗组间治疗有效率无差别。 (4)使用X2检验及确切概率法比较比较不同年份之间的胎元阻络中药组、胎元阻络中西组、正虚血瘀中药组、正虚血瘀中西组的有效率没有统计学差别(P值均0.05)。 3、影响药物治疗临床疗效的相关病史因素分析 (1)297例药物治疗的输卵管妊娠的病例以疗效作为因变量,以病人入院时的临床病史资料作为自变量,建立多因素的Logistic回归方程,使用前进法筛选出有意义的变量,得到结果：自然流产史、不孕史、盆腔炎史三个因素对疗效有影响。其中,自然流产史(OR0.30)和盆腔炎史(OR0.13)是疗效的危险因素,不孕史(OR18.10)是疗效的保护因素。 (2)以胎元阻络型病例为研究对象,建立疗效与相关临床病史资料的多因素的Logistic回归方程,使用前进法筛选出有意义的变量,得到结果：异位妊娠史、不孕史、盆腔炎史三个因素对疗效有影响。其中,异位妊娠史(OR0.18)和盆腔炎史(OR0.12)是疗效的危险因素,不孕史(OR20.44)是疗效的保护因素。 (3)以正虚血瘀型病例为研究对象,建立疗效与相关临床病史资料的多因素的Logistic回归方程,使用前进法筛选出有意义的变量,得到结果：盆腔炎史、盆腔手术史两个因素对疗效有影响。其中,盆腔炎史(OR0.03)是疗效的危险因素,盆腔手术史(OR30.33)是疗效的保护因素。 4、药物治疗过程中血清β-HCG变化曲线分析 (1)根据“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”,对应用药物治疗并取得成功的输卵管妊娠病例的血清β-HCG进行分析,使用多因素的方差分析对不同组别不同时间点的血清β-HCG含量进行多因素的方差分析,比较β-HCG含量的变化,得到组别以及时间点都存在差异(P≤0.05),说明不同组别的血清β-HCG含量不同,不同时间点的β-HCG的含量不同。对不同组别不同时间点的血清β-HCG下降百分比进行多因素的方差分析,比较β-HCG下降百分比的变化,得到各组之间血清β-HCG下降百分比无显著性差异(P0.05),但各时间点都存在差异(P≤0.05),说明不同组别的血清β-HCG下降百分比大致相同,但在不同时间点的β-HCG下降百分比存在差异。 (2)分别以血清β-HCG的绝对值及下降的百分比为纵标,以各设定时间点为横标,绘制药物治疗的各组血清β-HCG的变化曲线：①胎元阻络中药治疗组血清β-HCG曲线下降较平稳,在各相邻时间点上无明显差异,虽偶有波动,但总体较平稳,梯形渐降曲线占87.7%,血清β-HCG下降百分比曲线也呈现梯形渐降曲线形态,其中下降超过50%时间为6.25±3.69天,下降超过90%时间为11.29±6.11天。②胎元阻络中西治疗组血清β-HCG曲线情数值曲线波动变化较大,其中峰形曲线病例数较多,占总数的31.82%,明显多于胎元阻络及正虚血瘀中药治疗组(P≤0.05)。在血清β-HCG下降百分率各时间点比较中发现在4-5时间点即在治疗6-9天曲线变化较大,两点间下降百分率有统计学意义。血清β-HCG下降超过50%时间为8.39±4.52天,下降超过90%时间为14.53±6.51天。③正虚血瘀中药治疗组血清β-HCG曲线下降较平稳,在各相邻时间点上下降百分率无明显差异,曲线总体为梯形渐降形态,血清β-HCG下降超过50%时间为6.95±3.12天,下降超过90%时间为11.78±5.42天。④正虚血瘀中西治疗组血清β-HCG曲线有轻度波动,曲线总体呈梯形渐降形态,在两点间下降百分率统计中,发现在5-6时间点即治疗8-11天血清β-HCG下降明显加速,下降超过50%时间为9.55±5.37天,下降超过90%时间为16.64±7.34天。 5、“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”中手术治疗方案合理性探讨 从盆腔内出血量、病灶部位包块最大径、病灶发生部位,有无破裂及活动性出血等方面对手术治疗的输卵管病例进行研究,结果如下： (1)盆腔内出血量方面：①气血亏脱型明显多于其他各证型。②正虚血瘀证需手术治疗的病例与胎元阻络证适合药物治疗却手术治疗的病例比较盆腔内出血量有统计学差异(P≤0.05)。③其他各治疗组盆腔内出血量比较无明显统计学差异。 (2)病灶部位包块最大径方面：①胎元阻络证需手术治疗病例的包块是各组中最大,与适合药物治疗的各组有明显差别。②正虚血瘀证需手术治疗的病例在包块最大径上也大于适合药物治疗的胎元阻络型与适合中药治疗的正虚血瘀型的病例。③正虚血瘀药物治疗的两组中,需中西医治疗的病例包块的直径大于单纯中药治疗的病例。 (3)在病灶部位方面：气血亏脱证发生在输卵管峡部的妊娠明显多于除胎元阻络证需手术治疗组外的其他各组。 (4)在输卵管破裂及有无活动性出血方面：①气血亏脱证在病变输卵管破裂与活动性出血的统计中均高于其他各组。②手术组的正虚血瘀型的输卵管破裂明显多于适合药物治疗但要求手术各组,在有无活动性出血方面,也多于其他各组(气血亏脱除外)。 研究结论： 1、建立早期妊娠的贝叶斯判别方程,采用自身验证考核结果显示：先兆流产的判别正确率达98.08%,输卵管妊娠的判别正确率达93.12%；总的判别正确率达95.6%。交互验证考核结果显示：先兆流产的判别正确率达97.44%,输卵管妊娠的判别正确率达90.48%；总的判别正确率达93.96%。 2、导师前期研究制定的“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”对于药物治疗输卵管妊娠具有较好的稳定性和良好的疗效。而且,其内的各治疗方案是合理的不存在组间疗效差别。 3、在输卵管妊娠的药物治疗过程中：①自然流产史与盆腔炎史是药物治疗成功率的危险因素,不孕症史为药物保守治成功率的保护因素。②对于胎元阻络证,异位妊娠病史与盆腔炎史是药物保守治疗成功率的危险因素,而不孕症史保护性因素。③对于正虚血瘀证,盆腔炎史是药物保守治疗成功率的危险因素,盆腔手术史为药物保守治成功率的保护因素。 4、在输卵管妊娠的药物治疗过程中：①胎元阻络中药治疗组血清β-HCG下降曲线较平稳,下降超过50%的时间为6.25±3.69天,下降超过90%的时间为11.29±6.11天。②胎元阻络中西治疗组血清β-HCG曲线数值波动变化较大。在血清β-HCG在治疗6-9天下降较大,超过50%的时间为8.39+4.52天,下降超过90%的时间为14.53±6.51天。③正虚血瘀中药治疗组血清β-HCG下降较平稳,血清β-HCG下降超过50%的时间为6.95±3.12天,下降超过90%的时间为11.78±5.42天。④正虚血瘀中西治疗组血清β-HCG下降有轻度波动,在治疗8-11天血清β-HCG下降明显加速,下降超过50%的时间为9.55±5.37天,下降超过90%的时间为16.64±7.34天。 5、导师前期研究制定的“输卵管中西医结合治疗方案”中确定的手术治疗方案是合理的,能够为输卵管妊娠何时采用手术治疗提供指南与参考,避免治疗方案选择的盲目性,具有较高的临床应用价值。