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宫颈癌ⅠB-ⅡB期治疗模式及循证医学研究

陈丹丹  
【摘要】:第一章Ⅰ B-ⅡB期宫颈癌治疗相关研究进展宫颈癌是全世界女性因癌症死亡的第四大原因,部分IB期以上患者5年生存率仅为50%左右,其治疗失败的原因主要为局部肿瘤未控制或远处转移,合理的治疗对减少宫颈癌患者的复发起到重要作用.近20年来,综合治疗及个体化治疗成为宫颈癌推崇的治疗方法,并取得了一定的成效。国内外妇科肿瘤医生在宫颈癌Ⅰ B-ⅡB期患者在治疗方面,开展了新辅助化疗、术后辅助化疗,同步放化疗、三维适形调强放射治疗、三维腔内后装治疗、淋巴结取样、前哨淋巴结活检、保留神经手术等,最佳治疗模式目前仍存争议。手术、放疗和(或)化疗三者合理应用有效的改善宫颈癌ⅠB-ⅡB期预后及提高生存率的同时,并发症也较多。手术和放疗是仍是宫颈癌ⅠB~ⅡB传统治疗模式,近10年来随着国内外学者的探索,已经向多种方式联合的综合治疗及个体化治疗方向发展,但最佳治疗方法尚存在争议。本文就宫颈癌ⅠB-ⅡB期治疗模式现沉,包括化疗、手术、放疗及综合治疗进行综述。第二章 伊立替康联合顺铂新辅助化疗治疗局部晚期宫颈癌的多中心临床研究目的:评估术前新辅助化疗在Ⅰ b2-Ⅱb期宫颈癌的有效性,评估伊立替康联合顺铂在Ⅰ b2-Ⅱb期宫颈癌的有效性和安全性。方法:248例病人进行资格筛查,其中219例病人符合资格。219例病人随机分为2组:109例病人进行术前1-2疗程新辅助化疗(NACT组),110例病人为对照组,进行直接手术治疗(DS组)。其中NACT组病人随机分为2组:50例病人术前接受1-2疗程的伊立替康(60 mg/m2,第1,8,15天使用)联合顺铂(70 mg/m2,第1天使用);59例病人术前接受1-2疗程的紫杉醇(175 mg/m2,第1天使用)联合顺铂(70 mg/m2,第1天使用)。术后病理检查有复发危险因素的病人接受辅助放疗。结果:NACT组的3年DFS及3年OS分别是90.6%、92.5%,DS组的3年DFS及3年OS分别是94.4%、95.3%,两者之间的DFS及OS均无统计学差异。临床病理因素分析显示NACT组中癌栓及深肌层浸润发生率明显低于DS组。NACT组及DS组中术后需行辅助放疗的病人比例分别为58.9%及58.9%。NACT组中的临床总有效率为72.0%,其中P组及TP组的临床有效率没有统计学意义(P=0.329);P组及TP组的3年DFS及OS没有统计学意义(P=0.296,P=0.212)。IP组中的3-.4级的中性粒细胞减少率(P=0.005)及3-4级腹泻发生率(P=0.008)高于TP组。单因素分析显示癌栓是影响DFS的唯一因素(p0.05)。结论:术前新辅助化疗不能提高病人的OS,但是可减少术后需行辅助放疗病人的比例。术前新辅助化疗使用伊立替康联合顺铂与紫杉醇联合顺铂相比,有相同的有效率及更高毒副作用,毒副作用是可控制的。第三章伊立替康在宫颈癌新辅助化疗中有效性和安全性的Meta分析目的:系统评价伊立替康术前新辅助化疗(irinotecan as neoadjuvant chemotherapy, INAC)治疗宫颈癌的有效性和安全性。方法:计算机检索PubMed (1980~2014)、EMbase (1980~2014)、The Cochrane Library(2014年第10期)、CBM (1980-2014)、CNKI (1980-2014)、VIP (1989-2014)与WanFang Data (1990~2014)等,收集比较关INAC与根治性手术(radical surgery, RS)或使用其他化疗药术前新辅助化疗治疗宫颈癌临床研究。由2位评价者按照纳入与排除标准筛选文献、提取资料并质量评价后,采用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果:共纳入5个随机对照研究(Randomized controlled trial, RCT)和2个病例对照研究,共728例患者。Meta分析结果显示,INAC与RS相比,缩短手术时间,减少术中出血量,提高3年总生存率(0S),降低宫旁浸润率及脉管癌栓发生率,而术后淋巴结转移率、切缘阳性率方面差异均无统计学意义;INAC与紫杉醇行术前新辅助化疗(paclitaxel as neoadjuvant chemotherapy, PNAC))相比,临床有效率及Ⅲ度以上不良反应发生率差异无统计学意义。结论:INAC治疗宫颈癌是有效且可耐受的,受纳入研究的数量和质量所限,其远期疗效尚需开展更多高质量、多中心、大样本RCT获取更可靠的证据。第四章不同治疗方式对宫颈癌Ⅱ B期预后及生活质量影响目的:探讨新辅助化疗+手术、同步放化疗、直接手术治疗ⅡB期宫颈癌对其预后及生活质量的影响。方法:选取2007年1月至2012年12月广西三所三级甲等医院的妇科收治的ⅡB期宫颈癌224例患者,随机分配为新辅助化疗+手术组(56例)、同步放化疗组(56例)、直接手术组(49例),对三种治疗方法对ⅡB期宫颈癌患者预后及对生活质量影响进行比较分析。结果:NACT组、DS组、CCRT组的5年OS分别为85.4%、79.2%、74.9%,5年DFS分别为81.7%、74.5%、70.8%。三组病人相比其OS、DFS的生存率均无统计学意义(P=0.747,P=0.587)。单因素分析显示NACT组与DS组相比,NACT组中淋巴结阳性病人预后较差(P=0.009);DS组中术后未行治疗病人预后较差(P=0.004)。NACT组在提高病人情绪功能(P=0.005)、认知功能(P=0.009)、性/阴道功能(P=0.000)、绝经症状(P=0.032)及性兴趣(P=0.032),减少腹泻症状方面(P=0.005)优于CCRT,而在性/阴道功能(P=0.046)、绝经症状方面(P=0.032)优于DS。结果:新辅助化疗后手术对淋巴结影像学阴性的ⅡB期宫颈癌病人,特别是年轻病人,是一种较好的选择,但对治疗前淋巴结影像学阳性的Ⅱb期宫颈癌病人不建议选择NACT。治疗前手术评估腹膜后淋巴结特别是腹主动脉旁淋巴结状态,对于制定更适宜的治疗方案和判断预后值得进一步研究。第五章手术-病理分期在ⅠB-ⅡB期宫颈癌治疗中的探讨目的:比较手术-病理分期与临床分期在Ⅰ B-ⅡB期宫颈癌中的差异,探讨临床分期局限性及手术-病理分期在ⅠB-ⅡB期宫颈癌中可行性和重要性。方法:回顾性分析2007年1月-2013年3月我院初次收治的,经组织病理学确诊为宫颈癌的,行手术治疗的388例ⅠB-ⅡB期宫颈癌患者的临床病理资料,分为术前新辅助化疗组和直接手术组,分别进行两者临床分期与手术-病理分期的比较,观察两者间临床分期与手术-病理分期存在的差异。结果:临床分期与手术-病理分期符合率为:DS组21.1%,NACT组10%;不同分期符合率为DS组(Ⅰ B:43.3%、 ⅡA:9.2%、 ⅡB:1.6%),而NACT组(ⅠB:28.6%、ⅡA:3.7%、ⅡB:2.1%)。术前后病理类型相符率:DS组为86.7%,NACT组为84.1%。术前后病理分级相符率:DS组为83.3%,NACT组为83.7%。DS组中临床检查对阴道浸润及宫旁浸润的判断的灵敏度66.7%、20.0%,特异度67.5%、70.9%,准确度67.4%、69.7%:NACT组中临床检查对阴道浸润及宫旁浸润的判断的灵敏度50.0%、85.7%,特异度58.0%、46.0%,准确度:57.6%、47.6%。DS组中不同分期的阴道浸润、深肌层浸润有统计学差异(P0.05)。分层分析发现DS组中以PTNM进行分期,癌栓是影响预后的因素(DFS:P=0.013, OS:P=0.004); FIGO分期中,分期与预后密切相关(DFS:P=0.024, OS:P=0.050)。NACT组病人中,结果显示FIGO分期中的分期是影响复发的因素(P=0.023),而淋巴结转移与预后密切相关(DFS:P=0.004, OS: P=0.044)。结论:手术-病理分期与临床分期在Ⅰ B-ⅡB期宫颈癌中存在明显的差异,其中ⅡB期的误差率最高,分期偏高导致本可手术的病人失去手术机会。所以手术-病理分期在ⅠB-ⅡB期宫颈癌中存在一定的临床意义,但是其临床应用价值仍需更深入的研究和探讨。第六章不同治疗方案治疗ⅡB期宫颈癌的Meta分析目的:系统评价ⅡB期宫颈癌不同治疗方式有效性及安全性方法:计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library(2014年第10期)、CBM、 CNKI (1980~2014)、VIP与WanFang Data数据库,由2位评价者按照纳入与排除标准筛选文献、提取资料并质量评价后,采用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果:共纳入文献21篇,其中RCT有3篇,前瞻性试验有1篇,病例对照试验17篇,共2486例患者。NACT与DS相比,生存率尚未发现有差别,而前者的术中出血量、手术时间、淋巴结转移率及术后并发症明显小于后者;手术综合治疗与同步放化疗比较5年生存率无区别,放射性肠炎发生率前者小于后者,放射性膀胱炎两者无差别:手术综合治疗与单纯根治性放疗相比,3年OS一样,但是5年OS前者趋向优于后者,且前者放射性肠炎发生率低于后者及瘘道形成发生率两者无区别;单纯根治性放疗与同步放化疗相比,前者胃肠道反应发生率及骨髓抑制发生率明显低于后者。结论:手术综合治疗对ⅡB期宫颈癌治疗是有效,与RS相比,可减少术中出血量、手术时间、淋巴结转移率及术后并发症,而副作用较放疗或同步放化疗少,有利提高病人治疗后生活质量。


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