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鼻内镜下鼻窦前颅底区域疾病处理的内镜解剖学与临床应用研究

张勤修  
【摘要】: 目的: 1972年,Messerklinger出版了鼻内窥镜诊断专著,但直到1978年该专著才以英文正式出版。1984年美国Stammberger开始在美国推广鼻内镜技术。1986年中国天津赵卓然开始在国内应用鼻内窥镜进行上颌窦腔检查。国内真正开展鼻内窥镜手术则是在90年代。早期鼻腔内窥镜手术主要用于慢性鼻窦炎的治疗,随着鼻窦内窥镜手术的开展,国内外开始探索经鼻内窥镜手术向其他疾病的延伸,如特殊感染疾病(真菌性鼻窦炎)、良性肿瘤、鼻神经外科疾病如垂体瘤、鼻眼相关外科疾病如泪囊炎等。但鼻内窥镜的延伸一直存在争论,主要是担心手术的彻底性与安全性问题。1992年Jankowski报道了经鼻内窥镜垂体瘤切除术,直到90年代末才获得进一步推广。1997年Yuen、1998年许庚等报道了经鼻内窥镜处理部分颅底疾病的经验。2000年安惠明报道了部分经鼻内窥镜垂体瘤切除术经验。2003年神经外科医生Alfieri等分别经鼻内镜下从下鼻道、中鼻道以及中鼻道上颌窦入路研究了翼腭窝的暴露方法,提出鼻内镜技术可以应用于翼腭窝的处理。2003年Delgaudio报道了3例翼腭窝病变的鼻内镜处理结果,认为相对于开放式手术,鼻内镜具有明显的优势。国内一些学者等也相继报道了内窥镜下成功切除局限于鼻咽部和侵入翼腭窝的鼻咽纤维血管瘤。这些成功的报道,展示了内窥镜在侧颅底的应用前景。 本研究旨在探讨鼻内镜相关的鼻窦前颅底区域应用解剖学,为鼻内镜鼻窦颅底手术提供解剖学参考,并总结鼻内镜颅底占位性病变手术经验。 在附录中分别报告了作者进行的1例巨大颈动脉球体瘤以及1例罕见巨大咽旁肿瘤手术病例。 方法: 本研究内容分为两部分。第一部分(应用解剖学研究):采用大体解剖、局部解剖以及内镜解剖相结合的方法对鼻内镜相关的鼻窦颅底区域临床应用解剖学进行形态学研究,测量重要数据,寻找临床应用的关键标志。具体包括:额隐窝及毗邻结构的鼻内镜手术相关解剖、视神经管局部解剖与鼻内镜下解剖的结合研究、骨性翼腭窝鼻内镜临床应用解剖学研究、经鼻腔上颌窦入路翼腭窝临床应用解剖学研究、鼻内镜下经鼻蝶入路海绵窦的应用解剖学研究等内容。第二部分(临床应用部分):分别对1例经鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤改良手术及10例鼻内镜辅助下鼻窦颅底占位性病变的内镜处理经验进行总结。 结果: 1.额隐窝作为额窦引流通道,具有复杂的三维空间结构;鼻内镜下经鼻丘径路额窦开放手术可充分暴露额隐窝范围;鼻丘、钩突和筛泡的解剖关系决定了具体的手术方式;筛前动脉距鼻小柱与鼻翼交点平均57.3±2.6mm,与鼻底夹角平均51.6±1.6°,筛前动脉是辨认额窦口及前颅底的重要标志。 2.视神经管与颈内动脉呈“八字”形关系,视神经管内侧壁长度平均9.3±2.3mmmm,视神经管眶口直径平均4.1±0.6mm,前鼻棘到视神经管眶口内壁中点距离平均64.4±4.7mm,前鼻棘到视神经管眶口内壁中点的角度平均46.1±5.2°o。鼻内镜下观察,沿视神经管眶口向后,可见到不同程度的一条反光带,即视神经管,7侧可见到明确的隆起(70%),3侧(30%)无明显隆起,无法按照隆起形状判断视神经管。 3.翼腭窝是一狭窄裂隙,由蝶骨体、蝶骨翼突和腭骨垂直板、上颌窦后壁共同围成,大小为(21.39±0.46)mm×(5.16±0.1)mm×(3.2±0.08)mm,从上面观察似一三棱锥体型,上宽下窄。鼻内镜从翼上颌裂置入翼腭窝,可以观察到翼腭窝顶部眶下裂与位于其外侧3mm的圆孔,向下可见翼腭窝底部腭大孔与腭小孔。将鼻内镜置入鼻腔观察,咬除上颌窦骨性开口后方腭骨垂直部骨质并咬除上颌窦后内侧骨壁,0°鼻内镜可以窥及整个翼腭窝以及后壁全貌,后壁呈上宽下窄的梯形,其内下方之翼管开口以及外上角之圆孔,二者之间有一明显的纵形骨嵴分隔。翼腭窝通过7个孔道与周围相通。翼上颌裂翼突根部至颧弓下缘中点的距离为为(33.4±3.1)mm。蝶腭孔70.0%(21侧)位于中鼻甲后端的上方,30.0%(9侧)被中鼻甲分为上下两部分,未见蝶腭孔在中鼻甲水平以下者。 4.经鼻上颌窦入路可以充分显露翼腭窝。翼腭窝内主要结构是上颌动脉、上颌神经及其分支,所有动脉分支直径都小于3mm。 5.鼻内镜下可见蝶窦外侧壁上视神经管与颈内动脉骨性隆起呈“八”型关系,向蝶窦腔凸入的程度及两者间距离因人而异,沿颈内动脉追踪可暴露海绵窦外侧壁,顺利进入海绵窦,清楚显露海绵窦内、外壁、颈内动脉、动眼神经、滑车神经、外展神经、眼神经,并可对其进行全程游离。 6.1例侵犯翼腭窝的鼻咽纤维血管瘤男性17岁患者,手术改良以下三点:术中经鼻内窥镜下向瘤体根部分三次注射33%NBCA(组织胶,N-butyl-2-cyanoacrylate,NBCA),用自制带吸引装置的高频电刀沿根基部边吸引边切割,术后创面直接喷洒纤维蛋白封闭剂(安可胶)。结果表明术中能始终保持术野清晰,整块肿瘤切除时间约7分钟,出血量约150ml,术毕经前鼻孔轻松填塞纱条,术后2天一次性取出填塞物。 7.10例侵犯鼻窦的颅底占位性病变,包括巨大鼻咽纤维血管瘤2例,骨纤维异常增殖症1例,浆细胞瘤1例,内翻性乳头状瘤5例,圆柱瘤1例。所有病例均在经鼻内镜辅助下彻底切除。详细报告了手术方法。 结论: 1.鼻丘、钩突及筛前动脉为鼻内镜下额隐窝区域手术的重要解剖标志,准确辨认额隐窝及毗邻结构的解剖关系,有助于提高手术的彻底性且可避免严重的手术并发症。 2.结合大体解剖观察与鼻内镜下解剖观察,有助于准确识别鼻内镜下的视神经管,从而提高鼻内镜下视神经管手术的准确性。内镜下视神经管总是呈现一条反光带,借此可以识别视神经管。 3.研究鼻内镜下翼腭窝解剖有助于对翼腭窝立体构象的完整认识,对开展内镜翼腭窝手术是必不可少的前提。经鼻内镜下去除上颌窦口后部骨质以及部分上颌窦后内侧壁,可以完整显露整个翼腭窝结构,表明翼腭窝范围的疾病可以采用内镜处理。 4.鼻内镜翼腭窝手术在理论上是比较安全可行的手术。 5.以鼻小柱及鞍底中线为参考点,在鼻内镜下按经鼻-蝶窦手术径路进行的海绵窦解剖学形态观察和相关数据测量可为临床医生提供相应指导,鼻内镜下可以处理海绵窦病变。 6.术前DSA血管栓塞、术中瘤体内注射NBCA、使用带吸引装置的高频电刀等三点可以使得经鼻内窥镜引导手术在基本无血状态下迅速切除鼻咽纤维血管瘤,术毕创面应用安可胶,明显地减少了创面填塞物所致的痛苦。PVA是鼻咽纤维血管瘤的最佳栓塞材料,比明胶海绵栓塞优越。 7.对于侵犯鼻窦的部分颅底占位性病变,可以在内窥镜辅助下采用联合进路手术。


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