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根管治疗难度评估系统的改良及其在中级职称医师中的应用

毛亭婷  
【摘要】:背景: 医疗工作的核心是医疗质量与医疗安全。如何对某一特定病种的质量进行控制一直都是医院管理者、保险业以及政府等机构特别重视的问题[1]。在我国现行的医疗体制中医院有甲级、乙级和无等级之分;医生则有初级、中级、高级之分。受历史、地域、医疗资源和继续医学教育的机会等因素影响,不同等级医院的医生间、不同职称的医生之间技术水平存在客观的差距。为了更好的控制医疗质量,卫生行政部门出台了各种办法,如手术分级管理办法、三级医生指导制度等。因此,在医疗质量控制与分级管理工作中,建立一个客观、有效、实用的评价方法是十分必要的。 就口腔内科而言,根管治疗是医生日常工作中需要运用的基本技术,是病种质量控制中的一个重要指标。尽管根管治疗已有上百年的历史,但在我国,根管治疗在近年来才开始在相当部分地域的市县级以下的医院普及。实际上在部分最高等级的综合医院内,根管治疗的开展也是近年的事,其完成质量并不理想。 临床和实验研究均表明,根管充填质量是影响根管治疗远期疗效的主要因素[2],[3],常受到各种主客观因素的影响。由于受根管系统复杂多样性等的影响,根管治疗难度差异极大,低难度的根管治疗各级医生都有较高的合格率,而高难度的根管治疗即使专科医院的高职称医生完成合格率也有限。因此在对根管治疗质量控制和分级管理中,首先要对根管治疗的难度进行评估。目前国内外出现的各种根管治疗难度评估,因其设计的目的不同,使用范围各异,均缺乏符合我国现行医疗体制,用于医疗质量控制和手术分级管理的评价体系。美国牙髓病学会(TheUnited States of America endodontic association,AEA)制定的根管治疗难度评估表对影响根管治疗结果的各种主客观因素进行了描述[4],便于医生对所治疗患牙的难度进行定性评估。高小洁[5]通过探讨导致根管治疗失败的多种因素,初步建立了根管治疗难度评估系统(Difficulty assessment of root canal therapy system,DARCTS),该系统将难度划分为3个级别,对于需要使用特殊仪器设备的病例难度级别的划分尚缺乏严密性, 本实验以国内外学者建立的根管治疗难度评估系统为参考,通过改良根管治疗难度评估系统,将根管治疗难度等级划分为4级,使之与医院等级和医生的职称等级相对应,通过分析各级医院不同职称口腔医生根管治疗的实际水平,为根管治疗难度评估在病种分级、技术质量控制、提高医疗质量、降低医疗风险等方面打下基础。4个级别难度的划分标准是:1、2级难度只要具备根管治疗的基本技能即能较好的完成,分别对应于二级及以下医院医生(该级医院通常缺乏口腔中高级医生)、三级医院中级医生、医科大学附属医院和等级专科医院初级医生、研究生;3级难度需要较娴熟的专业技能和部分专用设备才能完成,对应于三级医院高级医生及医科大学附属医院和等级专科医院中级医生;而4级难度除需要十分娴熟的专业技能,还需要高端齐全的仪器设备,对应于医科大学附属医院和等级专科医院高级医生;3级以下的难度用于考察各级医院及各级医生的技术水平,4级难度主要用于考察专科医院中高级医生的技术水平及对专用仪器设备的掌握。 目的: 改良根管治疗难度评估系统,分析口腔专科医院中级职称医生的根管治疗合格率。 方法: 收集连续时间段内(4个月)我院牙体牙髓诊室初级和中级职称医生行根管治疗患牙的X线片,共计630例,对系统病史(System history)、牙位(tooth position)、髓室情况(the pulp chamber)、根管数目(the number of root canal)、钙化度(calcification)、根管弯曲度(root curvature)、牙髓治疗史(the previous endodontictreatment)、工作长度(working length)、咽反射(gag reflex)等指标对根管预备质量的影响进行等级评估,并对结果进行单因素分析和多因素logistic回归分析,筛选有统计意义的指标,纳入改良后的根管治疗难度评估系统。统计中级职称医生对各难度级别患牙的根管充填合格率。 结果: 实验共收集630例患牙,其中治疗合格的有518例,合格率为82.22%。单因素分析结果显示,牙位、髓室情况、根管数目、钙化度、弯曲度、牙髓治疗史对根管预备合格率的影响均有统计学意义(P0.05)。通过多因素logistic回归分析,剔除无统计意义的指标:髓室情况(P0.05),筛选出牙位、根管数目、钙化度、根管弯曲度和牙髓治疗史(P0.05),纳入改良后的根管治疗难度评估系统。 根据改良后的根管治疗难度评估系统统计得出的术前与术中等级评估的一致率良好(Kappa值0.80)。通过赋予上述指标不同分值,统计各级难度的根管充填合格率。结果显示:Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级的根管充填合格率分别为96.7%、89.3%、83.0%和52.2%。其中Ⅰ级和Ⅱ级、Ⅱ级和Ⅲ级难度的根管充填质量之间没有明显的差异;Ⅲ级和Ⅳ级难度的根管充填质量之间有统计学意义(P0.05)。对于Ⅳ级难度的患牙,中级医生可酌情考虑转至上级医生处诊治,以提高医疗质量。 结论: 根管预备合格率与牙位、髓腔情况、根管数目、钙化度、弯曲度和牙髓治疗史关系密切,并将上述五项指标纳入改良的根管治疗难度评估系统,赋予不同分值,得出最终难度级别和各难度级别的根管充填合格率。


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