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B型脑钠肽在手足口病诊断及预后评估的预测价值研究

章阿元  
【摘要】:背景及目的:手足口病(hand-foot-mouth disease, HFMD)是由多种肠道病毒感染引起的急性传染病,以柯萨奇A组16型(Coxsackievirus A16, CA16)、肠道病毒71型(Enterovirus 71,EV71)为多见,多发生于学龄前儿童,全世界大部分地区均有手足口病流行。我国近年来HFMD发病率居高不下,并呈年内双峰分布, 其中危重型HFMD死亡率极高,存活患儿多伴有不同程度后遗症。卫生部先后于2008年、2010年两次颁发《手足口病诊疗指南》,并于2011年补充发布了《肠道病毒71型感染重症病例临床救治专家共识》。根据指南及专家共识,HFMD可分为普通病例及重症病例,后者包括两型:重型和危重型HFMD。HFMD临床5期分别为手足口出疹期(I期)、神经系统受累期(Ⅱ期)、心肺功能衰竭前期(Ⅲ期)、心肺功能衰竭期(Ⅳ期)、恢复期(Ⅴ期)。其中临床第Ⅲ期和第Ⅳ期是导致HFMD死亡的重要原因,也是重症手足口病救治的关键时期。指南和专家共识的出台旨在指导HFMD规范诊治,提高救治成功率及降低病死率。而目前对于HFMD的病情判断及预后评估主要依靠患儿临床表现及体征等临床指标,如能寻找评估重症HFMD病情和预测死亡率的新型实验室指标,并将各类参数进行综合分析,对手足口病防治将具有重要的意义。由于手足口病死亡的重要原因是循环功能衰竭,目前对于危重型手足口病的治疗主要是维持循环功能的稳定。鉴于B型脑钠肽(B type natriuretic peptide,BNP)近年来在心血管领域的广泛应用,因此本研究旨在探讨BNP在手足口病诊断和预后评估的应用价值。B型脑钠肽主要由心室肌细胞分泌,其生理作用包括促进利尿、排钠,扩张外周血管,降低周围血管阻力,减少肾素-血管紧张素-醛固酮、肾上腺素及内皮系统的活性,参与调节人体的血容量、血压及水盐平衡。当各种原因致心肌细胞受到牵张或室壁压力增大时,心肌细胞内储存的BNP原即被释放出来,并很快分解为有活性的BNP和无活性的氨基末端BNP原,国内外已有大量研究提及BNP在急慢性心力衰竭的诊断、预后评估和危险分层中作为生物标记物的重要作用,以及脓毒症、心源性呼吸衰竭等疾病中的检测价值。本文就不同临床类型HFMD的临床特点,结合血气分析、心肌标志物及BNP、心输出量等指标的检测,分析BNP在重症手足口病的早期识别及评估预后中的意义。方法:收集我院2014年4月到2015年3月的83例HFMD病例,其中普通组HFMD30例、重症重型HFMD29例和重症危重型HFMD24例,另收集同期29例普通上呼吸道感染患儿为对照组。检测动脉血气分析、乳酸水平、血糖、WBC和CRP、心肌标志物及BNP、无创心输出量等指标,分析BNP与各指标之间的相关性,并进一步讨论BNP在重症HFMD病例的早期甄别、危重型HFMD的诊断及预后评估的价值。结果:1、BNP水平与其他观测值的关系:BNP值在危重型HFMD显著高于重型HFMD、普通型HFMD及对照组,差异有统计学意义,其余各组之间无显著性差异。经Spearman相关性分析,BNP与Lac、Glu、 WBC呈正相关,与CO、PaO2/FiO2呈负相关,p均0.05。2、进一步分组发现:BNP、Lac、Glu、WBC在重症组(VS普通组)、危重型HFMD组(vs非危重型HFMD组)及死亡组(vs存活组)明显增高,而PaO2/FiO2明显降低,差异有统计学意义。3、将BNP、Lac、Glu、WBC、PaO2/FiO2纳入Logistic逐步回归模型,结果如下:1)在重症HFMD组和普通HFMD组中,有意义的变量为Glu、BNP、PaO2/FiO2、Logistic回归方程为:Logit(P)=In(P/1-P) =3.509+0.076X1+0.369X2-0.014X3,分别对BNP、Glu、PaO2/FiO2绘制ROC曲线,曲线下面积(AUC)分别为0.774、0.738、0.757,Logistic逐步回归的预测模型变量Total曲线下面积(AUC)为0.845,其Youden指数最大所对应的敏感度62.26%,特异度96.67%,较单独指标诊断时曲线下面积大,ROC曲线下面积进行Z检验比较发现Total与Glu、 PaO2/FiO2比较有统计学差异,而Total与BNP曲线下面积差异不显著。2)在危重型HFMD组和非危重型HFMD组中,有统计学意义的指标为BNP,其OR值为1.180,曲线下面积(AUC)为0.931,p0.01,95%CI:0.873~0.990。3)在死亡HFMD组和存活HFMD组,有统计学意义的指标为Glu和PaO2/FiO2,而BNP未被纳入Logistic回归模型。4.临床Ⅲ期和Ⅳ期危重型HFMD在BNP、Lac、Glu、WBC、CO、 PaO2/FiO2等指标上无显著统计学意义(p0.05)。结论:BNP检测对于鉴别HFMD普通病例与重症病例具有重要意义,联合Glu、PaO2/FiO2指标对于重症手足口病的早期预警意义更大;血清BNP 13.575 pmol/L可作为危重型手足口病的诊断界值,其灵敏度和特异度均较高;尽管死亡组BNP明显增高,但BNP对于手足口死亡病例无确切的预测价值,也不能证实BNP对于手足口病Ⅲ期与Ⅳ期的鉴别意义。


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