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危重型手足口病临床特点分析

于杰  
【摘要】:目的:探讨危重型手足口病的临床特征及死亡危险因素。方法:回顾性分析2009年1月-2014年12月期间在重庆医科大学附属儿童医院住院的127例危重型HFMD患儿的临床资料,根据预后分为死亡组和存活组。对危重型HFMD死亡的相关因素进行单因素分析,对P0.05的单因素行非条件Logistic回归分析。结果:2009年至2014年,共有5097名HFMD患儿于我院住院治疗,其中127名为危重型HFMD,占总人数的2.49%(127/5097)。3岁以下患儿占危重型HFMD患儿的比例为79.53%(101/127),其中发病以男性患儿居多(61.42%,78/127),男:女=1.59:1,病死率可达70.87%(90/127)。发病季节以3-7月(69.29%,88/127)、10-11月份(14.17%,18/127)为高峰期,其中死亡高峰分别为3-7月(64.44%,58/90),10~11月(17.78%,16/90)。绝大多数患儿无明确接触史。危重型HFMD起病急,病情进展快,绝大多数患儿最常见临床表现为发热(98.43%,125/127),以中高热为主(92.91%,118/127),部分患儿为超高热(5.51%,7/127)。127例患儿中有124例(97.62%,124/127)出现皮疹,其中有109例为HFMD典型丘疹或丘疱疹(85.83%,109/127)。皮疹分布类型以手+足型最常见(29.84%,37/124)。存活组皮疹数目较多易于发现,而死亡组皮疹稀少且位置隐匿。危重型HFMD患儿最常见的神经系统表现为意识障碍(96.85%,123/127)、对光反射迟钝或者消失(86.61%,110/127)、呕吐(69.29%,88/127)、惊跳或肢体抖动(66.14%,84/127)、脑膜刺激征(26.77%,34/127)、巴氏征(24.41%,31/127)、惊厥(15.75%,20/127);呼吸系统表现为肺部湿啰音(90.55%,115/127)、肺水肿或肺出血(63.78%,81/127)、肺炎(40.94%,52/127);循环系统表现以心率增快(97.64%,124/127)最常见,其次为肢端循环障碍(88.98%,113/127)、紫绀(55.12%,70/127)、低血压(48.03%,61/127)。辅助检查方面,血糖≥11. 1mmol/L有73例(57.94%,73/126),血乳酸2.lmmol/1的有92例(73.02%,92/126),CK-MB5U/L的有94例(74.02%,94/127),ALT50 U/L的有27例(21.26%,27/127), AST55U/L的有57例(44.88%,57/127),LDH330U/L的有86例(6.72%,86/127)。血气分析检查,酸中毒63例(49.61%,63/127)、电解质紊乱77例(60.63%,77/127),其中电解质紊乱最常见的为低钾血症(30.71%,39/127)、低钠血症(29.92%,38/127)、低钙血症(18.11%,23/127)及高钾血症(10.24%,13/127)。脑脊液检查异常率为61.90%(13/21),以葡萄糖升高(42.86%,9/21)、细胞总数升高(28.57%,6/21)、蛋白升高(23.81%,5/21)最多见。病原学EV71送检88例(69.29%,88/127),阳性62例(70.45%,62/88);EVU送检50例(39.37%,50/127),阳性46例(92.00%,46/50),7例为单独EVU阳性(14.00%,7/50),其中6例患儿死亡(12.00%,6/50)。CoxA16送检51例(40.16%,51/127),均为阴性(100%,51/51)。胸片改变以肺炎35例(46.67%,35/75)、双肺纹理增多15例(20%,15/75)、双肺渗出性病变13例(17.33%,13/75)、肺实变及肺不张各5例(6.67%,5/75)多见;头颅MRI多呈脑干脑炎(88.89%,8/9)改变;心电图改变以窦性心动过速(48.03%,61/127)最常见,死亡组还合并室扑(0.79%,1/127)、室颤(0.79%,1/127)等异位心率。脑电图异常率为80.85%(38/47),多以δ,θ波活动增多(36.17%,17/47)。治疗上多予以甘露醇降颅压(99.21%,126/127)、呼吸机辅助呼吸(92.13%,117/127)、丙种球蛋白支持治疗(78.74%,100/127)、激素(97.64%,124/127)冲击治疗、血管活性药物改善循环(88.19%,112/127),其中使用米力农109例(97.32%,109/112)、艾司洛尔53例(47.32%,53/112)硝普钠52例(46.43%,52/112)。127例患儿中有42人院内抢救无效死亡,48人放弃后电话随访均死亡,病死率70.87%(90/127);有22例出院时恢复良好,15例临床好转。对存活组临床好转病例进行电话随访,随访到有7人,失访8人,其中3例恢复良好,无神经系统后遗症;2例生长发育较同龄儿稍落后,无智力异常;1例出现腓神经损伤,经康复治疗后有所好转;1例出现吞咽功能障碍。两组比较,女性患儿的死亡率明显高于男性患儿,两组在发病至入院时间(P0.05)、发病至病危时间(P0.05)、住院时间(P0.05)、热程(P0.01)、皮疹数量(P0.05)、意识障碍(P0.05)、对光反射迟钝或消失(P0.05)、肺部湿罗音(P0.05)、肺出血(P0.01)、肢端循环障碍(P0.01)、心率(P0.01)、低血压(P0.01)、白细胞计数(P0.05)、血糖(P0.01)、血乳酸(P0.01)、AST(P0.05)、LDH(P0.05)、酸中毒(P0.01)、双肺渗出性病变(P0.05)、ARDS(P0.05)、窦性心动过速(P0.05)、呼吸机(P0.05)、丙种球蛋白(P0.05)、血管活性药物(P0.05)、米力农(P0.05)的使用上有显著性差异。两组在年龄(P0.05)、接触史(P0.05)、皮疹分布部位及部位数(P0.05)、意识障碍(P0.05)、呕吐(P0.05)、肢体抖动(P0.05)、头痛(P0.05)、紫绀(P0.05)、心率增快(P0.05)、血小板(P0.05)、CK-MB (P0.05)、ALT (P0.05)、电解质紊乱(P0.05)、脑脊液异常率(P0.05)、EV71阳性率(P0.05)、肺炎(P0.05)、头颅CT、MRI及脑电图结果(P0.05)、激素(P0.05)、艾司洛尔(P0.05)、硝普钠(P0.05)及血管活性药物使用种类上(P0.05)的比较无统计学差异。单因素分析提示危重型HFMD死亡的危险因素有性别、意识障碍、对光反射迟钝、肺部啰音、肺出血、肢端循环障碍、心率、低血压、白细胞计数、血糖、血乳酸、酸中毒、肺部渗出性病变、丙种球蛋白用量、血管活性药物,但超高热及ARDS都出现在死亡组,提示可能为危重型HFMD死亡的危险因素。纳入多因素分析的有性别、发热、意识障碍、对光反射迟钝、肺部啰音、肺出血、肢端循环障碍、低血压、心率、白细胞计数、血糖、血乳酸、酸中毒,结果提示女性、乳酸、血糖、心率、肢端循环障碍及丙种球蛋白用量为危重型HFMD死亡的独立危险因素,因肺部渗出病变、ARDS缺失值太多,故未纳入分析。结论:危重型HFMD起病急,病情进展快,死亡率高,好发于5岁以下男性儿童,但女性患儿死亡率高,两组在发病年龄上无显著性差异。以3~7月份和10-11月份为发病高峰期,最常见的临床表现为高热、皮疹、意识障碍、肺部啰音、肺出血、肢端循环障碍及低血压。皮疹累及部位数量与预后有一定相关性,皮疹累及部位越少,预后越差。实验室检查发现白细胞、血小板计数、血糖、血乳酸、CK-MB、AST及LDH都有不同程度的升高,胸片改变以肺炎、肺部渗出性病变为主,头颅CT及MRI检查最常见结果为脑干脑炎。心电图改变以窦性心动过速为主,脑电图结果多为δ0活动增多。经过积极抢救治疗,有29.13%(37/127)的患儿好转出院,其中有78.38%(29/37)恢复良好,而余下的有不同程度的后遗症。性别、发热、意识障碍、对光反射迟钝、肺部啰音、肺出血、肢端循环障碍、低血压、白细胞计数、血糖、血乳酸、酸中毒、肺部渗出性病变、ARDS、丙球及血管活性药物的使用为危重型HFMD的危险因素,而女性、乳酸、血糖、心率、肢端循环障碍及丙种球蛋白用量为危重型HFMD死亡的独立危险因素。


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