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术中超声在颅内病变手术中的价值研究

杨红  
【摘要】: 目的:1.总结各种颅内病变的术中超声(Intraoperative ultrasound, IOUS)表现,并与术前磁共振(magnetic resonance, MR)表现对照分析,探讨两种影像学表现的异同点,同时与病理结果对照分析,探讨其超声表现的病理基础。 2.超声监测颅内病变的手术过程,对比分析有IOUS监测组与无IOUS监测组的手术过程和术后结果,探讨IOUS在神经外科手术中的应用价值,以期为微创神经外科提供新的影像监测方法。 方法:2008年1月至10月期间,对我院神经外科住院的101例经术前计算机断层摄影(Computer tomography, CT)和/或MR诊断为颅内病变而行手术治疗的患者进行IOUS检查,并监测手术全过程。101例患者中男53例,女48例,年龄13~77岁(平均47.3岁)。 1.IOUS检查并记录颅内病变切除前的位置、形态、大小、回声特点、血流分布及其与周围邻近结构的关系。 2.IOUS实时监测颅内病变的切除情况,指导手术操作,并记录手术过程及患者术后表现,包括术中出血量、手术时间、术后重症监护室(Intensive care unit, ICU)入住时间及术后并发症等。 3.将各种颅内病变的IOUS表现与术前MR表现对比分析,总结各种颅内病变两种影像学表现的异同点,同时与病理结果对照分析,探讨其可能的病理基础。 4.收集并整理同期经手术治疗、但未行IOUS监测的各种颅内病变患者的病历资料,有IOUS监测者为实验组,无IOUS监测者为对照组,对比分析两组患者的病灶切除程度、术中出血量、手术时间、术后ICU入住时间及术后并发症等,探讨IOUS在神经外科手术中的监测价值。 结果:1.病理结果:101例(105个)病灶中胶质瘤37例(37个病灶)(37/105, 35.24%),脑膜瘤31例(32个病灶)(32/105,30.48%),听神经瘤15例(15个病灶)(15/105, 14.29%),脑脓肿5例(7个病灶)(7/105, 6.67%),颅咽管瘤4例(4个病灶)(4/105, 3.96%),转移瘤3例(4个病灶)(4/107, 3.81%),动-静脉畸形(Arteriovenous malformation,AVM)1例(1个病灶)(1/105, 0.95%),大脑胶质瘤病1例(1个病灶)(1/105, 0.95%),室管膜瘤2例(2个病灶)(2/105,1.90%),血管母细胞瘤2例(2个病灶)(2/105,1.90%)。其中37个胶质瘤病灶病理分级为I级10个(10/37,27.03%),II级8个(8/37, 21.62%),III级12个(12/37,32.43%),IV级7个(7/37, 18.92%)。 2.病灶的IOUS表现:101例颅内病变IOUS均清晰显示病灶,其IOUS表现各具特点。 (1)胶质瘤:多表现为实性(30/37, 81.08%),呈均质高回声(14/37, 37.84%)或混杂回声(16/37, 43.24 %),无包膜回声,但边界多较清楚(21/37, 56.76%);少数表现为囊实混合性(7/37, 18.92%),囊性部分呈无回声,实性部分呈均质结节样高回声,边界均较清楚(7/37,18.92%)。彩色多普勒血流显像(Color Doppler flow imaging,CDFI)于29例(29/37,78.38%)病灶内探及彩色血流信号。22例(22/37, 59.46%)病灶周边可见较大范围的水肿脑组织(术后病检证实肿瘤病灶边缘存在水肿脑组织),其回声低于病灶回声、高于正常脑组织回声。低级别胶质瘤(I级、II级)之间、高级别胶质瘤(III级、IV级)之间IOUS表现有共同点,超声鉴别较困难,但低级别胶质瘤和高级别胶质瘤IOUS表现有差异,前者回声较后者均质、边界较后者清楚、血流信号不如后者丰富、水肿范围较后者小。 (2)脑膜瘤:瘤体较大,多表现为实性(28/32,87.50%),呈均质高回声(22/32,68.75%)或混杂回声(6/32,18.75%);少数表现为囊实混合性(4/32,12.50%),囊性部分呈无回声,实性部分呈均质结节样高回声,无论实性或混合性病灶均可见包膜回声,呈纤细强回声,边界清楚。CDFI于21个(21/32,65.63%)病灶内探及彩色血流信号。28个(28/32,87.50%)病灶周边可见较大范围的水肿脑组织。 (3)听神经瘤:6个(6/15,40.00%)病灶表现为实性,呈均质高回声,9个(9/15,60.00%)病灶表现为囊实混合性,囊性部分呈无回声,实性部分呈均质结节样高回声,无论实性或混合性病灶均可见包膜回声,呈纤细强回声,边界清楚。CDFI于10个(10/15,66.67%)病灶内探及彩色血流信号。6个(6/15,40.00%)病灶周边可见小范围的水肿脑组织。 (4)其他类型:脑脓肿边界均清楚,周边表现为较厚的环状高回声,中心部为不均质的低至无回声,少见彩色血流信号,病灶周边可见小范围水肿脑组织。转移瘤边界均清楚,呈高回声或周边为环状高回声、内部为低回声,均未见彩色血流信号,周围可见大范围的水肿脑组织。颅咽管瘤表现为无回声,边界清楚,未见血流信号。室管膜瘤表现为均质高回声,未见血流信号。AVM表现为高回声与无回声混杂的蜂窝样回声,无回声内可见紊乱的彩色血流信号,周边未见明显水肿脑组织。大脑胶质瘤病表现为边界不清的混杂回声,似地图样,其内可见丰富的彩色血流信号,与部份胶质瘤病变表现相似。血管母细胞瘤表现为以无回声为主的混合回声,其内未见彩色血流信号。 3.IOUS表现与术前MR表现的比较结果 本组IOUS和术前MR两种影像检查方法在病灶大小的测量上,胶质瘤和大脑胶质瘤病IOUS测值偏大,其他类型病变两者基本一致;在显示病变的囊/实性、边界及内部均匀性上,各种病变两者表现基本一致,但2个病灶内细小钙化灶和3个病灶内小片状液化坏死灶IOUS显示清晰,但术前MR未显示。 4.手术结果: 101例患者(105个病灶)IOUS均清晰显示病灶,其中75个病灶边界均清楚或较清楚。病灶切除前CDFI于63个病灶内或其周边显示粗大血管,术者于术中成功避开或阻断大血管,手术过程中IOUS监测到59个病灶术腔边缘邻近脑干等重要神经结构,术者成功避开这些结构并完全切除病灶或残留部分瘤体,1个病灶术前MR诊断为脑脓肿,术者在IOUS监测下穿刺病灶但未见脓液成分,于是改脓肿引流术为病灶切除术,术后切除组织病理结果为胶质瘤。 实验组与对照组病灶切除程度比较,差异有统计学意义(P﹤0.05),术中出血量比较,差异有统计学意义(P﹤0.05),手术时间比较,差异有统计学意义(P﹤0.05),术后ICU入住时间比较,差异无统计学意义(P﹥0.05),术后并发症比较,差异有统计学意义(P﹤0.05)。 结论:1.本组颅内胶质瘤、脑膜瘤和听神经瘤的IOUS表现具有一定特征。胶质瘤主要表现为均质高回声或混合回声,均无包膜回声,瘤周可见不同范围的水肿脑组织,低级别胶质瘤之间、高级别胶质瘤之间IOUS表现有相同点,但低级别胶质瘤和高级别胶质瘤之间IOUS表现有差异。脑膜瘤和听神经瘤均可见包膜,呈纤细强回声,故边界清楚,但脑膜瘤瘤体较大,主要表现为均质高回声,周边水肿范围较大,而听神经瘤瘤体较小,主要为均质高回声或囊实混合性回声,周围水肿范围小。因此,IOUS在胶质瘤、脑膜瘤和听神经瘤的鉴别诊断中有较高价值,同时还能区分低级别和高级别胶质瘤。 2.各种颅内病变的IOUS表现与术前MR表现略有差异,主要表现在测值上胶质瘤和大脑胶质瘤病IOUS测值较术前MR偏大,其余病灶的测值及各种病变的其他影像表现两者基本一致,但在对病灶内细小钙化灶或小范围液化坏死灶的显示上IOUS较术前MR可能更为敏感。各种颅内病变的IOUS表现可能与其不同的病理特点有关。 3.IOUS简便快捷、技术可靠,能准确识别病灶并精确定位,提供实时的术中影像信息,有效指导手术路径、监测手术过程,避免对周围重要结构及大血管的损伤,有助于提高神经外科手术的精确性和安全性,还可在一定程度上减少术中出血量、缩短手术时间,减少术后并发症。IOUS是目前实时性最强的导航技术。


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