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贫困地区新型农村合作医疗保险需求与制度创新研究

肖诗顺  
【摘要】: 推进新型农村合作医疗制度建设是党和国家近年来农村工作的重点之一。当前新型农村合作医疗保险制度仍处在试点阶段,中央提出2010年新型农村合作医疗保险制度基本覆盖全部农村居民的目标,这一目标的实现的关键在于贫困地区。贫困地区农村居民的低收入水平、特殊的人文地理环境等决定了贫困地区新型农村合作医疗保险制度的特殊运行规律。本文以Von Neumann和Morgenstern期望效用理论、制度经济学等为理论基础,在分析了新型农村合作医疗保险制度的运行过程、运作机制的基础上,通过建立农户健康需求、医疗服务需求与医疗保险需求的理论与计量框架,以贵州2003年第一批试点县新型农村合作医疗管理机构问卷调查和241户1121人的农户入户调查作为主要数据来源,以或有估价法(CVM)和多元线性回归等为主要研究方法,研究了贫困地区试点县新型农村合作医疗保险制度的运行和农户对新型农村合作医疗的实际需求、参与与支付意愿及其决定性因素。在此基础上,本研究还对贫困地区农村合作医疗保险制度的创新特别是运作模式创新进行了研究。 一、本研究的基本结论 1.对照新制度经济学对非营利性组织的特征分析,新型农村合作医疗保险具有非营利性组织的特征,同时具有非营利性组织的治理缺陷。利用过程-结果评价法开发的评价指标体系的调查和评价结果表明,贫困地区试点县新型农村合作医疗保险制度运行过程中基金筹集特别是资金到位率非常理想,但是基金运行过程中报销比率过低和起付线设置不合理,制度运行结果方面制度覆盖面和农民的受益程度都不高。 2.通过分析农户对健康、医疗服务和医疗保险三者需求的关系和基于Von Neumann和Morgenstern期望效用理论建立的农户决策模型分析,认为医疗保险需求是一种衍生需求,影响作为理性决策者的农户参与或购买医疗保险决策的影响因素应包括农户生病的概率、农户风险态度、医疗服务成本、农户就医概率、保费水平、农户就医获得保险赔付额、农户的收入水平等。农户人口统计学特征和农村社区特征对医疗保险需求也存在影响。 3.对医疗保险需求的实证研究证实了贫困地区农户对农村合作医疗保险和商业医疗保险的需求存在共同规律。农户保险需求的描述性分析表明,主要的农户个体水平上的特征、家庭水平上的特征和户主的风险偏好和农村社区特征均对商业医疗保险的购买存在一定影响。计量分析的结果表明,在95%置信水平上道路状况、是否购买打工保险、风险态度对农户购买商业保险存在正面影响,人均土地存在负面影响。描述分析表明影响农户参与新型农村合作医疗的因素与影响农户对商业医疗保险的购买的因素相似,但影响的规律存在变化。主要的农户个体水平上的特征、家庭水平上的特征和户主的风险偏好和农村社区特征对农村合作医疗保险的购买存在影响,计量结果表明影响农户参与新型农村合作医疗保险的因素在99%置信水平下存在负面影响的因素是户主教育年限、人均土地、与乡镇卫生院距离的对数值。亲友规模在90%置信水平上存在挤出效果,是否汉族在90%水平上存在正面影响。调查样本农户三大收入来源依次为打工收入、生意利润、种植业,主要的支出项目为食品、子女教育、医疗保健支出,贫困地区农户的支付能力并不构成对新型农村合作医疗保险的需求的约束。 4.通过科学的问卷设计和精心的调查管理对新型农村合作医疗保险制度非试点县农户进行的参与意愿和支付意愿的调查的结果可信。样本农户对即将实施的共付比例(copaymentrate)为50%的合作医疗保险,开放式提问诱导(open ended)的参与意愿(WTJ)在3种补贴条件下(0,20,40元)分别为84.44%、87.22%和93.33%,政府补贴条件改变对提高农户WTJ有明显的作用,在补贴40元条件下WTJ达到最大数值。几种补贴条件(0,20,40元)下农户支付意愿(WTP)的中位数和众数都是10元/人.年,支付意愿(WTP)平均值分别为13.35、13.74、15.68元/人.年,不同补贴条件对农户WTP的影响不大。仅有2.79%的农户对共付比例在50%以下可以接受。 5.农户参与意愿(WTJ)和支付意愿(WTP)的Logistics和OLS计量分析表明,不同补贴条件下影响WTJ和WTP的因素存在一定差异。在无补贴条件下,影响农户WTJ的主要因素是户主民族和道路状况,且影响方向均为负面影响,补贴20元条件下除了户主民族与道路状况外,人均土地量也表现出对WTJ的挤出效应。补贴40元条件下没有统计意义上显著因素影响WTJ。对WTP的OLS分析表明,在无补贴条件下,户主的年龄、户主受教育程度、家庭医疗费用支出的对数值对农户WTP存在正向影响,而户主民族表现为负向影响。在补贴20元条件下,家庭规模、家庭距卫生院距离的对数值、是否购买过商业保险对农户WTP有显著性正向影响。补贴40元下,户主的年龄、民族、家庭规模、距离卫生院距离的对数值、农户风险态度、是否购买过商业保险对WTP有显著性影响。年龄越大的户主WTP越低,而汉族的WTP比非汉族高,家庭规模越大,农户的支付意愿越高,距离卫生院越远的农户WTP越高,购买过商业医疗保险的WTP高于未购买过商业医疗保险,吸烟数量(作为风险态度的代理变量)越多的农户其WTP越低。 6.结合实证研究的结果,通过对农村合作医疗保险制度制度变迁的路径依赖的分析,认为农村合作医疗制度必须创新。制度创新应坚持国家主导、协调发展、创新和可持续发展相结合、以家庭为保障单位,设立家庭账户、自愿与激励等原则。应当结合贫困地区的特点,因地制宜选择农村合作医疗制度的模式。 二、政策应用 第一、补贴条件能够明显改进农户参与率,政府理想的补贴条件每人40元,建议中央政府加大对贵州省新型农村合作医疗的补贴力度。同时为了吸引农户参加,建议中央财政和省级财政资金先行到位,提高农民的真实参加意愿,降低保费收缴难度。 第二、制度设计上,要提高报销比率,扩大可保的疾病范围,提高农民报销医疗费用的及时性。建议政府为贫困地区新型农村合作医疗保险制度运行制定指导性规定,把乡镇卫生院的的报销比率提高到50%以上,使得新型农村合作医疗保险制度能真正促进农民看病和减少因病致贫。 第三、收入并不构成贵州农户对新型农村合作医疗的参与和支付的约束,但是道路状况、是否有村卫生室等明显构成了制约贵州农户参与新型农村合作医疗保险的因素,要在短期内提高农户参合率,政府的一个政策选择是加大对基层卫生资源的投入力度。从制度创新的角度看,应当考虑建立“三位一体”的社区合作医疗保险模式作为贫困地区的基本医疗保障方式。 第四、进行商业保险公司设计、管理新型农村合作医疗保险的试点。实证研究表明农户对商业医疗保险和农村合作医疗保险的需求具有一定的共同规律,贫困地区农村合作医疗保险制度创新中借助于商业保险机制是一条重要路径,建议贫困地区进行商业保险公司设计、管理新型农村合作医疗保险试点,在合作医疗制度中引入保险运行机制,充分发挥保险公司的专业化经营优势。 第五、考虑到贵州全国第三大民族地区,民族特点在一定程度上决定了农户对新型农村合作医疗的参合率,贵州省可以建议中央在贵州省推行强制参与的新型农村合作医疗保险的试点。 三、本研究的主要创新 1.分析了农户健康需求、医疗服务需求和医疗保险需求之间的关系,建立了基于VonNewmann和Morgenstern期望效用的农户医疗保险需求分析框架。本文在对效用理论进行梳理的基础上,借鉴Becker健康消费和Grossman健康生产和投资的思想,进一步考虑医疗服务市场的特殊性后分析了农户健康需求、医疗服务需求和医疗保险需求之间的关系,建立了农户参与农村合作医疗保险决策的理论模型和计量框架。 2.采用不同政府补贴水平作为保险价格的代理变量,并采用或有估价法(CVM)中的开放式(open-ended)诱导技术研究农户新型农村合作医疗的参与与支付意愿来研究农村合作医疗保险需求。由于农户的疾病风险具有不确定性,相应地,针对农户疾病风险的医疗保险的补偿也有巨大的不确定性,造成对医疗保险的需求规律与一般商品和服务的需求规律有很大的不同。由于保险价格并非保费水平,而是保险补偿扣除保费后的净收益。而合作医疗保险补偿的确定具有较强的复杂性和技术性,加上个人疾病概率的不确定,因此消费者对保险价格难以判断。本研究采用不同补贴水平作为保险价格的代理变量,并采用开放式提问(open-ended)法来诱导支付意愿,具有研究方法上的改进,其结果为合作医疗保险的特殊需求理论提供新的证据。 3.利用过程-结果方法开发了一个简明适用的新型农村合作医疗的评价指标体系。本研究将新型农村合作医疗保险的管理机构视为一种非营利性组织(NGO),根据目的性、可操作和简明实用原则,采用了非营利组织评价的过程-结果方法和改进的德尔菲法,构建了一个新型农村合作医疗的评价指标体系并进行了实际评价。


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