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C县基本医疗保险异地就医结算管理优化研究

钟培培  
【摘要】:我国全民医保的基本实现同时也带来了许多问题,如流动人口的基本医疗保险异地就医结算。人口跨区域流动规模随着我国城市、城镇化持续建设不断加快呈逐年增长趋势。人口流动促进了社会经济的发展,但也引发了一些社会管理新的问题,其中较为显著的是我国异地就医患者长期以来面临的“报销难”问题。目前,对于在参保地以外的地方就诊产生的费用结算的医保措施较为薄弱,许多的劳务者和异地工作者在非参保地点看病时不能够享受到医保制度带来的实惠,导致异地就医保险在城市发展的过程中无法实施。C县作为沿海地区经济社会发展呈现良好态势的一个拥有户籍人口135.0万人的大县,基本医疗保险全县的参保率已经超过了90%,且每年都在增长。但是各地医疗水平和资源不平衡的配置,使得C县人口流向基础服务设施更加完善的地区,进一步增加了跨统筹区进行诊疗行为的发生。C县是一个人口基数较大、流入和流出性较强、参保率较高的县城,对该地区的异地就医结算的运行情况进行详细而深入的分析,对于了解我国异地就医直接结算的现状、优化异地就医直接结算管理具有十分典型的意义。在明确基本医疗保险异地就医结算相关基础概念的前提下,通过对文献等资料的检阅、医疗经办机构人员的访谈、参保对象的调查问卷等多种形式,深入系统的分析了C县基本医疗保险的异地就医结算情况。此次研究介绍了我国异地就医结算的发展历程及相关政策,梳理了C县异地就医直接结算的现状,总结了C县在异地就医直接结算中存在的多种困境,并分析研究造成此类困境的内、外因素,并进行深入思考和研究。通过研究分析,本文得出该县存在异地就医报销难、转诊申请难、监管缺乏制度支撑、经办程序复杂个人负担较重、影响分级诊疗的改革推进等困境。这些问题的存在,不仅给C县当前的基本医疗参保人员异地就医直接结算带来了诸多的不便,而且也给医保业务的经办及医保基金的监管等相关工作提出了新的要求。通过对C县基本医疗保险异地就医结算现状的研究,本文从提高统筹层次、建立健全异地就医结算政策制度、完善信息共享,优化医疗资源配置、优化经办流程、健全异地就医基金监管制度等方面对优化C县异地就医结算管理提出了可行性较强的一体化对策。这些对策给国内其他相似县级区域完善异地就医管理提供了区域性的参考意义。


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