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人胆管损伤的修复及兔胆管狭窄的预防研究

徐小东  
【摘要】:[研究背景]胆道重建是医源性胆道损伤,胆道狭窄性病变,胆道良恶性肿瘤等疾病中常见的手术方式。重建手术中胆管端端吻合手术是胆道重建理想的修复方式,然而该术式最大的问题是术后吻合口瘢痕增生引起的胆道狭窄,目前临床上还没有可靠的办法来解决这一问题。自1987年Phillip Moret首创腹腔镜胆囊切除术以来,腹腔镜胆囊切除术已广泛取代开腹胆囊切除术成为治疗胆囊炎,胆囊结石等胆囊良性疾病的金标准。然而,就胆道损伤等威胁患者生存质量的并发症而言,大宗病例对照研究表明腹腔镜手术的并发症发生率要比开腹手术高10倍,文献报道的腹腔镜手术的并发症发生率为0%-3%,开腹手术为0%-0.2%,腹腔镜更容易发生严重的胆道损伤,是医疗事故的主要起因之一。严重胆道损伤对腹腔镜医生是一场严峻的挑战,往往需要三级综合医院的肝胆外科专业医生进行修复治疗。多年来胆道损伤的治疗策略不断进步和发展,就手术方法而言,腹腔镜术中发现的严重胆道损伤修复方法有胆管端端吻合,Roux-en-Y胆肠吻合以及其他修复手术,临床医生就此进行了广泛的研究,迄今仍未找到理想的修复方式,治疗方法存在诸多争议。我们收集了1997年到2007年15家医院腹腔镜手术中发现的严重胆道损伤,对由专业胆道外科医生和首次腹腔镜手术的外科医生进行修复的手术以及不同的手术方式的治疗结果进行了长期随访比较研究。根据转化外科的概念,我们将这一临床问题转化到动物实验,利用中药青藤碱抗增殖的药理作用,建立了兔胆道损伤的动物模型,探讨青藤碱对胆道瘢痕形成的作用,为临床防治胆管瘢痕的形成提供实验依据,通过进一步的研究,将青藤碱应用于临床胆道狭窄的治疗。在瘢痕的发生发展过程中,巨噬细胞和成纤维细胞发挥着重要的作用,巨噬细胞长期在胆管壁中沉着是引起胆管瘢痕性狭窄形成的一个主要因素,CD68在巨噬细胞中高表达,TGF-β1作为成纤维细胞分泌的一种细胞因子,其在瘢痕形成的机制中发挥着特殊的作用,与正常人类真皮组织成纤维母细胞相比,人类瘢痕疙瘩细胞内的TGF-β1和TGF-β2亚型表达增加,增生性瘢痕成纤维母细胞产生更多的TGF-β1,有关TGF-β抗体的研究表明,阻断TGF-β可以使纤维形成水平下降。在针对创伤愈合过程的研究中,发现巨噬细胞和成纤维细胞在瘢痕形成的机制中发挥着桥梁和纽带作用,其细胞峰值出现在炎症期和增殖期交叉重叠的5-9天,因此我们选择了术后6-7天作为研究点,用免疫组化法和定量RT-PCR法检测兔胆道损伤模型中胆道组织的CD68.TGF-β1的表达以及CD68mRNA.TGF-β1 mRNA表达量的变化,探讨胆道瘢痕形成的分子生物学机制及干预机制。中药青风藤具有镇痛、抗炎、镇静、消肿、利尿、降压、抗心律失常、抑制组织胺释放、免疫调节等作用。实验证实青藤碱可抑制角叉菜引起的大鼠足肿胀,且可显著降低大鼠足踝炎症渗出物中的PGE含量,提示青藤碱可抑制炎症局部PGE(前列腺素E)的合成或释放,还有实验报道青藤碱可防止补体激活引起的白细胞聚集。青藤碱已经显示出了较好的抗风湿、抗炎、免疫抑制及抗增殖的作用,进一步深入探讨青藤碱抗增殖作用及治疗胆道瘢痕的机理为青藤碱的临床应用提供理论依据,开拓青藤碱的应用前景,为胆道瘢痕的发病机制提供丰富的实验依据。 本研究应用免疫组织化学和定量RT-PCR技术研究青藤碱对兔胆道瘢痕组织中巨噬细胞和成纤维细胞CD68,TGF-β1表达的影响以及对CD68mRNA和TGF-β1 mRNA基因表达的影响,了解实验组、阳性对照组、对照组之间CD68,TGF-β1表达的不同以及对CD68mRNA和TGF-β1mRNA基因表达的影响,探讨青藤碱对胆道瘢痕形成的作用,为临床防治胆管瘢痕的形成提供实验依据,为寻找预防胆管瘢痕有效的方法做基础方面的准备。中药及中药单体对胆管瘢痕治疗的研究尚属空白,因此本研究亦为胆道良性狭窄的中药治疗研究提供新的思路。 [目的]通过收集临床资料,对由专业胆道外科医生和首次腹腔镜手术的外科医生进行修复的手术以及不同的手术方式的治疗结果进行长期随访比较研究。通过动物实验,研究青藤碱对胆管瘢痕组织的形成及CD68,TGF-β1的表达以及对CD68mRNA和TGF-β1mRNA基因表达的影响,探讨胆道瘢痕形成的分子生物学机制及干预机制,探讨青藤碱抗增殖作用及治疗胆道瘢痕的作用 [方法]回顾性分析1997到2007年15个单位腹腔镜术中发现并修复的77例严重胆道损伤。42例由专业胆道外科医生修复的为A组,35例由首次腹腔镜手术的外科医生进行修复的为B组,48例行端端吻合术的为C组,29例行ROux-en-Y胆肠吻合的为D组,平均随访62月,对治疗结果进行对比研究。实验动物选用新西兰大白兔60只,体重1500-2500g,随机分为三组,每组20只,建立胆管损伤动物模型。对照组,术中及术后1-7天腹腔注射生理盐水2m1;阳性对照组,术中及术后1-7天腹腔注射氢化可的松2m1;实验组,术中及术后1-7天腹腔注射青藤碱2m1。术后6-7天处死,取损伤部位上下0.5cm胆管组织获取标本,HE和免疫组织化学标本戊二醛固定、石蜡包埋,RT-PCR标本液氮保存。苏木素—伊红染色(HE),光镜下观察各组实验动物损伤的胆管组织中细胞结构的变化;免疫组织化学法检测CD68,TGF-β1的定位及表达变化;半定量及定量RT-PCRR法检测CD68mRNA.TGF-β1 mRNA基因表达的变化。 [结果] A组中,7/42(16.7%)修复失败,2/7(28.6%)例进行了二次手术修复;B组中24/35(68.6%)失败,17/24(70.8%)例进行了二次手术修复,1/35(2.85%)例死亡。失败发生率和二次手术率有显著性差异(16.7%比68.6%,p0.01和28.6%比70.8%,p0.01).C组和D组失败发生率无显著性差异(28.5%比11.7%,p0.05)。建立的胆道损伤动物模型中,HE染色对照组可见增生的成纤维细胞,其下为新生毛细血管及少量巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞散在浸润,深层为增生的纤维母细胞及少量胶原纤维,成纤维细胞较多;阳性对照组有少量成纤维细胞,深层为增生的纤维母细胞、胶原纤维、新生的毛细血管,淋巴细胞、浆细胞散在浸润,部分区域胶原纤维束宽大,成纤维细胞较少;实验组胆管表面可见少量排列紊乱的成纤维细胞,深层为增生的纤维母细胞、胶原纤维、新生的毛细血管,可见多灶性浸润的中性粒细胞、淋巴细胞,未见明显胶原增生,部分区域胶原纤维束宽大,成纤维细胞较少。免疫组织化学法检测CD68、TGF-β1蛋白表达阳性细胞数,CD68以细胞膜染成棕黄色为阳性细胞,TGF-β1细胞膜、细胞浆染成棕黄色为阳性细胞,每例标本随机取4个高倍视野(40倍)观察和计数阳性细胞,取平均值(x±s),经统计分析,发现两指标中,对照组阳性细胞数表达均较高,实验组和阳性对照组阳性细胞数表达较弱。经两两比较,实验组、阳性对照组间差异无显著性意义,两组与对照组比较差异均有显著性意义。 [结论]1、基层医院和有肝胆外科专业的三级医院的横向合作是预防腹腔镜严重胆道损伤修复失败和二次手术的良好方法,重建手术方式也是影响预后的重要因素,应该根据严重胆道损伤的分型进行选择。2、青藤碱对胆管瘢痕组织的形成中炎症期和增生期巨噬细胞和成纤维细胞的形成有显著影响。3、青藤碱显著减少了胆管瘢痕组织中CD68、TGF-β1蛋白表达。4、青藤碱显著减少了胆管瘢痕组织中CD68mRNA和TGF-β1mRNA表达。5、青藤碱通过降低CD68、TGF-β1表达参与胆管瘢痕组织增生的调控。6、青藤碱对胆管瘢痕组织增生产生的抑制作用与氢化可的松作用相似;生产生抑制作用。7、青藤碱在临床应用于治疗胆道良性狭窄有广阔的研究前景。


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