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产后出血危险因素循证及干预对策探讨

罗雯  
【摘要】:目的:1.应用循证医学方法系统分析国内外产后出血危险因素;2.通过病例对照研究,探讨甘肃省某妇幼保健院孕产妇产后出血的危险因素;3.比较循证医学与病例对照研究结果,针对主要危险因素概括出孕前、孕期及围生期预防产后出血的干预策略和措施。方法:1.产后出血危险因素的循证医学分析应用Meta分析方法,探讨产后出血危险因素。检索数据库包括:EMbase、 PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、维普中文科技期刊数据库(VIP)、万方数据库(WanFang Data)、中国生物医学文献数据库(CBM)和中国知网(CNKI)。纳入文献包括从建库到2015年1月公开发表的病例对照研究和队列研究,利用Stata 12.0对产后出血的危险因素进行分析,包括人口学、心理、既往孕产史、孕期保健、围生期等方面。Meta分析结果中计数资料以合并效应量比值比(Odds Ratio, OR)及OR值95%可信区间(95% Confidence Interval,95%CI)表示,计量资料以合并标准化均数差(Standardized Mean Difference,SMD)及SMD值的95%CI表示。2.甘肃省某妇幼保健院孕产妇孕期和围生期产后出血危险因素研究(病例对照研究)运用病例-对照研究方法,选取甘肃省某妇幼保健院2014年1月至12月在本院初产建卡并产检、阴道分娩发生产后出血的产妇作为病例组;在本院初产建卡并产检、阴道分娩未发生产后出血的产妇作为对照组,以年龄作为匹配条件,按1:1进行匹配。利用自制调查问卷回顾性调查病例组与对照组产后出血影响因素,调查内容除包括人口学、既往孕产史、孕期保健等常规因素外、特别纳入产科临床探寻的新干预措施(第三产程时长、产后及时排尿、宫缩素干预时段、水中分娩)等因素。利用SAS 9.2对危险因素进行单因素及logistic多因素逐步回归分析,进一步明确该院产后出血的危险因素。最后通过对比分析,提出防治产后出血的干预措施,为完善产后出血防治策略提供科学依据。结果:l.Meta分析结果:共纳入71篇文献,其中中文文献46篇,英文文献25篇;队列研究16篇,病例对照研究55篇;与产后出血呈高度相关的危险因素为:宫缩乏力,合并OR值及95%CI为13.19(7.90,22.03);与产后出血呈中度相关的危险因素为:血小板异常8.40(5.20,13.59)、胎盘残留7.38(1.41,13.35)、胎盘粘连或植入6.78(4.47,9.09)、不良心理情绪6.29(2.44,10.14)、前置胎盘5.74(3.14,8.08)、胎盘早剥5.01(2.65,7.38)、流产次数≥3次4.78(2.80,8.18)、产后出血史2.20(1.60,3.46)、多胎妊娠2.51(1.90,3.12)、器械助产2.33(1.98,2.74)、流产次数≥2次2.26(1.90,2.63)、分娩次数≥2次2.24(1.55,3.23)、孕期出血史1.95(1.48,2.41)、产道裂伤2.15(1.62,2.87)、分娩次数≥3次2.14(1.35,3.88)、剖宫产2.13(1.57,2.69);与产后出血呈低度相关的危险因素为:不孕史1.94(1.13,2.76)、巨大儿1.91(1.62,2.19)、年龄≥35岁1.36(1.14,12.34)、流产次数≥1次1.78(1.46,2.10)。产后出血的保护因素是分娩次数≥1次0.77(0.70,0.83)、孕期保健0.45(0.24,0.84)和文化程度0.28(0.08,0.98);产前宫高和产前体重的SMD和95%CI分别为0.49(0.31,0.67)和0.24(O.13,0.35),这两项因素与产后出血呈正相关关系。2.产后出血危险因素病例对照研究结果:单因素分析结果发现建卡孕周、多胎妊娠、前置胎盘、会阴侧切、产道裂伤、第三产程、文化程度、孕早期检查次数、孕中期检查次数、孕晚期检查次数、宫缩乏力、产道裂伤、产后排尿时段与产后出血有统计学关联。将单因素分析中有统计学关联的变量纳入多因素logistic逐步回归模型。结果显示各因素合并OR及95%CI为前置胎盘6.12(3.52,70.91)、建卡孕周4.98(1.04,23.71)、宫缩乏力2.19(1.51,8.92)、第三产程1.97(1.55,7.05)、产道裂伤1.70(1.08,12.20)、产后排尿时段1.26(1.13,10.53)。上述因素是产后出血的危险因素;文化程度0.12(0.02,0.82)、孕中期检查次数0.81(0.50,0.84)和孕晚期检查次数0.42(0.05,0.85)是产后出血的保护因素。结论:1.产后出血的发生是多因素共同作用的结果。宫缩乏力、血小板异常、胎盘残留、胎盘粘连或植入、不良心理情绪、前置胎盘、胎盘早剥、多次流产史、既往产后出血史、多胎妊娠、器械助产、孕期出血史、产道裂伤、剖宫产、不孕史、巨大儿、高龄妊娠均是产后出血的病因和危险因素;文化程度和孕期保健是产后出血的保护因素;产前BMI、产前体重和产前宫高与产后出血均成正相关关系。2.多因素logistic逐步回归提示产后出血的三大危险因素包括前置胎盘、产道裂伤和宫缩乏力;建卡孕周大于28周、产后排尿时段和第三产程小于5分钟是产后出血的危险因素;较高的文化程度、孕中期检查和孕晚期检查是产后出血的保护因素。3.采取孕前、孕期和产时健康教育及产时临床干预和产后预防产后排尿时段等综合措施,能有效地预防产后出血的发生。


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