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肛门直肠瘘外科治疗方式的探讨及疗效评价

马木提江.阿巴拜克热  
【摘要】:研究背景肛门直肠瘘是肛周皮肤和直肠、肛管相通的一种慢性感染性管道,临床表现为反复发作的肛周感染,破溃流脓,若长期不治疗或治疗不规范以及长时间无法闭合的患者可发生肛周肛管癌性病变。饮食不规律或抵抗力的下降是易造成本类型病变的多见诱因。肛瘘不能自愈,若不治疗,会反复发作直肠肛管周围脓肿,因此必须手术治疗。到目前为止,全球范围内还缺乏肛瘘的“金标准”术式及客观的手术前后疗效评价体系。复杂性肛瘘的诊断及治疗是近年来国内外研究的一个热点。由于同一种疾病在不同年龄段,尤其是成人与婴幼儿之间有着较大差异的临床特点,因此,进一步探索婴幼儿与成年人肛瘘的疾病发病特点、相关病因、准确诊断方面的异同可能对它们的治疗提供临床指导,并对成年人肛瘘的进一步研究提供重要的理论依据。 目前国内外采取的治疗肛瘘的手术方法很多,但都存在一定的复发率和肛门功能障碍等一系列问题。手术前瘘管主干以及分支瘘管的形态诊断不明或瘘管分支管道检查欠缺、治疗方法的选择不当和达不到根治性治疗是手术后症状再次出现的重要原因。相反,手术中为了过于强调根治将瘘管周围肌性结构的清理引起肛门括约肌误伤,最终造成完全性或不完全性肛门失禁。虽然近几年来应用的瘘管旷置术和直肠粘膜瓣下移及内口修复术在治疗肛瘘中取得较好的疗效,但由于各地报道差异较大,且缺乏广泛的循证医学依据,故始终未能成为肛瘘的标准手术方式。挂线手术的优点在于有效保护深层括约肌而不至于引起大便失禁,但由于手术后反复紧线而对患者造成痛苦,故也一直没有被认为是肛瘘治疗的金标准。故探索微创生物补片治疗在肛瘘患者生活质量的提高有重要的贡献。然而,到目前为止,全球范围内尚缺乏严格的、统一的、能客观的评价各种手术方式疗效的完整体系。B超与MRI提供形态学依据、无法提供肛门括约肌的功能状态。国外应用的、依靠患者症状口述相结合的Williams评分系统或大便失禁严重性分度调查表主观性较强、受调查人的职业、被调查对象的文化程度、社会因素、环境因素、情绪心理因素等因素的影响。因此探索微创治疗的同时,积极研究肛门直肠动力学方面的检测对各种手术的疗效评价有非常的重要的实际意义。 传统手术虽然对肛瘘内口处理效果良好,但无法达到有效维护肛括约肌的正常功能,带来肛门失禁并发症。生物蛋白胶具有无副反应,无痛,操作简单,无肛门功能障碍等优点,但各地报道成功率差异较大。生物蛋白胶手术失败的主要原因为瘘管的上皮及肉芽组织清除不彻底,不能为瘘管肉芽的生长创造一个良好的条件。那么,首先探索手术方式和疗效评价体系的建立和规范化。其次,积极寻求能根治肛瘘的其他手段,既要达到根治的同时,也要有效维护肛门括约肌功能的完整性、最大限度地提高肛瘘患者的生活质量是肛瘘诊治研究的两大目标。 目的肛门直肠瘘的治疗在肛肠外科领域中是一个难题。单纯切开瘘管容易造成术后复发。由于肛门括约肌功能的完整性因根治性手术而受到破坏,术后出现大便失禁等并发症的发生。到目前为止,肛瘘各种手术方式的疗效还缺乏国际上通用的评价体系。肛瘘在不同的年龄段有着不同的临床特点。其中婴幼儿肛瘘的病程及手术方法与成年人有明显不同,故治疗效果差异较大。本课题的第一部分主要通过回顾性病例对照研究的方法对比研究婴幼儿及成人肛瘘的特点及外科治疗方法的效果,从而进一步探索婴幼儿肛瘘与成年人所不同的治疗方法,从而提高其治疗效果。第二部分中通过研究肛瘘手术前后肛肠压力学的变化,寻找反映肛瘘手术后肛门括约肌功能恢复情况的检查手段,从而诊断性评估不同类型的肛瘘手术后的治疗效果。研究的第三部分通过对比研究及观察脱细胞真皮基质生物补片手术和传统切开瘘管加直肠黏膜瓣移植内口修补术治疗肛瘘的临床疗效,观察生物补片能否提高肛瘘术后患者的生活质量,能否有效降低肛瘘的复发率,从而进一步验证脱细胞真皮基质治疗肛瘘的有效性和安全性。 方法首先对新疆医科大学第一附属医院2000年1月至2009年9月收治的102例2岁以下婴幼儿及2007年1月至2008年9月收治的84例成年人肛瘘患者的临床资料按照年龄、性别、体格检查特征、瘘管分类、治疗方式、术后复发、术后大便失禁并发症等情况进行回顾性对比分析。然后对2006年1月至2009年5月就诊并接受肛瘘手术的住院肛瘘患者138例手术前后进行了肛门直肠压力学检测,并其结果与100名免费接受此项检查的门诊健康志愿者进行比较,对比分析肛瘘患者手术前后的各项技术指标与健康志愿者的相关指标之间的差别。然后按照Williams标准对肛瘘手术前后的肛门排便功能进行评分,获得肛瘘术后肛门括约肌功能的主观指标。对比分析上述两种结果的吻合程度。最后对2008年9月至2009年12月普通综合外科住院的连续性复杂性肛瘘患者90例进行单盲分层前瞻性随机对照试验方法,随机分成两组,试验组采用脱细胞真皮基质微创手术,对照组采用瘘管切除的基础上进行直肠黏膜瓣下移内口修补术,每组45例,对术后两组患者的瘘管治愈率、肛门失禁率、肛门畸形率、疼痛评分、瘘管愈合时间及患者术后生活质量等方面进行比较。瘘管治愈的判定根据瘘管外口的成功闭合、分泌物的完全消失和肛周脓肿并发症的消失来确定。术后第2天、第2、4、6、12周及第5月进行随访复查。 结果:第一部分回顾性研究中,婴幼儿组102例中98例为男性,4例女性,其中97例曾有肛周脓肿病史。102例中91例(89.22%)病变感染源为相对应的肛隐窝。按照瘘管分类,单纯性瘘管者100例,复杂性者2例,所有的患者均接受外科手术治疗,婴幼儿组术后未见复发。成人组84例中男性50例,女性34例,常规手术治疗后有9例(10.71%)出现不同程度的大便失禁及肛门功能受损情况,5例(5.95%)出现瘘管复发。在肛门直肠测压研究中,肛瘘手术后的直肠肛门反射出现不同程度的减弱,与健康对照组比较有统计学差异,其中高位肛瘘减弱显著。而实际测压值的比较,高位肛瘘患者直肠静息压、肛管静息压和肛管收缩压均明显低于低位肛瘘组及健康对照组(P0.01),低位肛瘘肛肠压力与健康对照组比较也有显著差异。肛瘘手术后138例患者中14例出现不同程度的肛门失禁,其中9例属高位肛瘘(肛门功能:B级5例,C级2例,D级2例),5例属低位肛瘘,均为B级。所有测压指标与Williams肛门排便功能评分结果基本吻合。出现测压明显异常者Williams评分都较低。在第三部分脱细胞真皮基质随机对照试验中的肛瘘术后试验组45例中瘘管闭合者37例(82.22%),补片脱落而施行其它治疗者4例(8.89%),脓肿发生1例(2.22%),复发2例(4.45%),失访率8.89%(4/45)。对照组中,复发13例(28.89%)。脓肿发生5例(11.11%)。在瘘管治愈率、疼痛时间、瘘管愈合时间等方面,试验组均优于对照组(p0.05)。其中高位肛瘘的比较差别较明显。但在肛门失禁率和肛门畸形率的比较中两组无显著差别。 结论:肛瘘在不同的年龄段,尤其是婴幼儿期与成年人的临床特点显示明显不同,这种不同主要表现在肛门直肠解剖结构,临床症状以及瘘管的类型等方面。婴幼儿肛瘘单纯性者多,一次性根治手术后很少出现肛门功能受损和术后复发。而成年人瘘管复杂性多,单纯切开后复发率高,而根治性术后容易出现肛门功能不良。故成年人肛瘘应尽量应用微创性手术方法来保护肛门功能的完整性。了解这些特点对婴幼儿和成人肛瘘的治疗有重要的指导意义。第二部分研究结果显示所应用的肛门直肠测压对肛瘘手术前后肛门括约肌功能障碍的诊断性评估提供重要的客观依据,对肛瘘的临床治疗具有很重要的指导意义。在第三部分研究中,观察发现不同手术方式显示不同的疗效差异。其中,脱细胞真皮基质微创手术是闭合复杂性肛瘘内口的有效方法。这种方法治疗肛瘘的成功率为82.22%(37/45),明显高于传统单纯切开加直肠黏膜瓣下移内口修补手术,至于此方法治疗失败可能与补片放置操作有关。复杂性肛瘘的治疗中,脱细胞真皮基质手术应为首选治疗方法。然而,这种方法对高位肛瘘的疗效需要进一步更多的多中心随机对照临床试验加以验证。


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