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经鼻蝶内镜下斜坡及脑干腹侧区的应用解割学研究及临床研究

周凯  
【摘要】:目的:1、提供内镜经蝶手术的解剖学基础。通过大体解剖描述鞍区、斜坡和脑干腹侧区及对其周围结构具体数据的测量,从而掌握颅底解剖的特征以及标志点,在最大程度上避免因为手术入路和操作区域造成的隐患。2、采用目前技术含量最高的医疗影像设备,比如CT,神经导航,内镜解剖等,对比大体解剖和影像学解剖之间的关系。3、以新鲜尸体为对象,实施内窥镜模拟手术,验证手术标志是否可行,从而了解手术安全区域,确保一些关键性的神经、血管等组织在手术过程中安全不受损。提供一种改进内窥镜手术器械和相关设备的解剖学参考。4、对于虚拟手术软件的研制和先进显微内镜器械的发明,其解剖学基础在于经鼻手术到斜坡和颅颈中间边缘研究。方法与材料:1、干性颅骨标本10个,解剖蝶骨鞍,颅底斜坡脑干腹侧,颈枕联合区等关键解剖结构,并对其具体参数进行测量;10例被稳定在福尔马林中的头颈标本,标本颈部动脉中充斥着氧化铅明胶;对经鼻碟手术进行模拟,即经蝶窦直达斜坡及脑干腹侧区,同时建立重要手术标示点。在解剖之前,通过准确度达到0.02mm的游标卡尺以及圆规,确定手术入路范围。需要测量的长度参数主要有:中线到鼻管、破裂孔、颈内动脉、颈1处椎动脉等。然后再测出前鼻棘到枕骨大孔前缘中点、咽结节、寰椎前结节之间的长度。测得的数据,参照国内颅底斜坡区及脑干腹侧区的常模数值,全部提交给SPSS19.0软件展开统计分析以及对比。2、选择2例没有缺陷的新鲜的头颈部标本,利用标本进行内镜模拟手术,手术工具是半径2mm、长度18cm的0°和30°内窥镜机器。验证手术标志和颅底手术相关的测量距离,以准确归纳出内镜下斜坡区和脑干腹侧区的颅底解剖学特征。3、针对新鲜尸体标本的骨结构的64层螺旋进行CT三维重建,以此为标准比较动脉内充斥氧化铅后血管的重建图像,通过分析获取两种方法提供的影像解剖学数据。4、按照随机的原则,挑选出20例患者,采用64排螺旋CT获取患者头部扫描影像,测量颅底关键性解剖结构以及位于手术入路中的关键性骨性和血管标志。手术中使用神经导航辅助,并将导航中的定位结果同之前测得的相关重建数据做对比分析。5、临床应用研究,进一步证实了解在实际内镜手术过程中需要识别的关键解剖结构和安全的手术显露范围大小。结果与讨论:1.测量斜坡骨质:斜坡包括了枕骨基底部以及蝶骨,斜坡的倾斜角度为45°。斜坡的上部位边缘是鞍背,下部位边缘枕骨大孔的前端边界,斜坡两边分别是破裂孔、岩枕裂、颈静脉孔等组织。枕骨大孔和鞍背之间相距45.51±2.6mm,枕骨大孔前部分的厚度为3.45±0.69mm。两侧舌下神经管内侧相对径长为(25.55±3.07)毫米,枕骨大孔的里面一侧分布着众多的舌下神经管,,其内走行有舌下神经根。蝶鞍底中心比内耳门下壁的高度高出20.1±1.8mm;岩枕裂和颈静脉孔直接接触,孔里面分布着颈静脉结节,这一结节和经静脉孔神经的总长度有1.5cm,它的后下方就是舌下神经管的内口。中斜坡骨后7.19±1.23mm。2.内镜经鼻颅颈相交的地方以及腹侧脑干区手术标志有:中鼻甲、后鼻孔、咽鼓管咽口、悬雍垂、头长肌颈长肌,枕骨大孔中点前缘,寰椎前弓、齿状突。从鼻碟入路能够看到完整的颅颈边缘的视野,最近的地方只有89.60±2.52mm,蝶窦前下壁和下斜受到损伤区域一直延伸到两翼管以及破裂孔,后两者和中线之间的长度为9.25±0.55mm以及10.6±0.83mm,翼管右侧和中线之间的长度为10.75±0.84mm,破裂孔的右侧(9.19±0.50)毫米。3.颅底斜坡的解剖观察3.1从膝部进行划分,颈内动脉岩段包括了两个部分,一个是纵向的,一个是横向的。它首先在纵向上一直上升,然后从颈动脉管外口贯穿出去,接着转向,沿着横向方向伸,一直到破裂孔,一旦进入到颅腔后,在此转向,和炉内颈动脉海绵窦段相连。岩骨段颈内动脉紧挨着的入口的纵向部分和位于后部的颈静脉球窝间的骨质板。除了颈动脉管致密的纤维组织附着到其下面位于颈内动脉管入口处的岩谷上之外,颈内动脉的其它位置易于从颈动脉管分离,颈内动脉区异常或不合理的手术操作可能导致致命性大出血。 3.2Dorello管和它所包含的内容:Dorello管主要是由纤维所构成的,它的形状不符合任何规则,在外侧斜坡区能够找到该管道,通常都会有展神经等有着关键作用神经贯穿。后颅窝硬膜下面也分布有一定的展神经,通常都位于后床突的下面,然后沿着颅窝岩斜区硬膜下转向纵向方向,和Dorello管相连后,就会进入到该管道的1/3部位中。岩下窦发起和后海面窦部,会和展览神经管一起,在Dorello管中走过,从岩枕裂部位贯穿颈静脉孔,最终和境内静脉相连。如岩下窦损伤可引起严重的并发症。3.3颈静脉孔的形态以及周围的组织:颈静脉孔在斜坡下部分的后外侧,它是岩枕裂的尾部变大后产生的,体积变化较大,分布在颈静脉孔颈静脉孔上的颈静脉突将颧骨和枕骨上的静脉孔分离开来。如果分离的部分是单孔的话,那么这个孔就不会彻底将其划分为后外侧部和中间部,该类型的的左右侧占比依次为85%和82%。如果分离的部分是双孔的话,该类型的左右侧占比依次为15%和18%。左、右颈静脉孔的大小依次是4.6±2.8mm2和6.2±3.0mm。其中,有62%的右侧是比左侧更大的,而有22%的则是左侧比右侧大的,有13%的是左右侧大小相同。位于前内侧部三角凹硬膜鞘中的舌咽神经,位置是相对恒定,迷走神经以及副神经都在硬脑膜鞘里面,前者位于后者的前方。它们都贯穿了颈静脉孔,双方空间位置关系主要有:其一,93%的都在前部的内侧;其二,6.5%的处在两部中间的骨性纤维隔里面;其三,0.5%处在后侧外部的内侧。后外侧部固定走行颈内静脉。两个颈静脉孔之间的距离是45.3毫米。舌咽神经、迷走神经以及副神经,都处在颈静脉孔的内侧的前方,也就是神经部,后外侧部分布的主要是颈内静脉的血管部。孔的里面分布着很多的颈静脉结节,这些结节到颈静脉孔神经部之间的距离为1.53±0.43mm。3.4斜坡和桥脑腹侧和延髓彼此间的关系:对于矢状面而言,脑桥面和斜坡、延髓腹侧,脑桥基底部、延髓上半部和斜坡骨质的连接处很难分开。将近33.3%的基底动脉和椎动脉是在脑桥基底沟下部分的地方连接在一起的,剩余的都是在脑桥延髓沟处连接在一起的。基底动脉的长度在27.3~29.7mm之间,其长度达到斜坡长的75%;基底动脉上、中、下三个部分的1/3外径依次是5.4,4.8和4.4mm。基底动脉和基底沟上部分距离脚尖窝比较近的地方,存在小脑上动脉和大脑上动脉。正中静脉沿着脑桥和延髓的中间分布,其外直径长0.3mm;另外还存在一条外径为0.3mm,且和正中静脉之间夹角为0。的前外侧静脉;之间横向走行3-6条交通静脉,约0.3毫米的外径。斜坡的中下三分之一处面对脑桥延髓沟与脑桥结合臂中段。在外侧延髓部位能够看到橄榄体,其前部是舌下神经根,后上方在3-4mm处走行,该部位上分布有面神经、前庭蜗神经根,正后方分布着舌咽,迷走神经根。3.5破裂孔周围:岩枕裂的后方体积变大,这就是颈静脉孔,相邻的外颈静脉孔之间相隔45.34±2.92mm,位于下斜坡外侧,位于左边的破裂孔和中轴线之间的距离为10.6±0.83mm,右边的破裂孔和中线之间的距离为10.75±0.84mm,靠近经静脉孔走行有包括经内动脉在内的多种重要结构。4.20例患者头颅CT的测量结果:获取中下斜坡的完整视野后可以看到,距离的最小值为88.65±2.55mm,蝶窦下前壁和下斜坡磨损的区域从左右两边翼管到破裂孔,通过CT重建可知它和中线之间相隔9.16±0.49mm以及10.70±0.96mm。运用VR方法或SSD法进行三维重建,由此可知头颈CT扫描不但能够将骨性鼻道、鞍区、中脑、脊髓以及别的解剖结构的影像显示出来,而且还能让我们看到和颅骨之间直接相关的骨骼结构,比如个破裂孔、内耳门、颈静脉孔、岩骨体、乳突、内耳道等。通过测量系统,可以了解这些结构彼此间的距离关系:内听道、围绕寰弓、咽结节等。而且还能够在影像中显示鼻道骨质形状、内听道尺寸、枕骨大孔大小、斜坡形状等,在某些情况下还能清晰地看到颅神经彼此间是如何相连的。重建斜坡和脑干腹侧区三维图像可以为手术中参考比较提供较为高的影像参考价值,模拟实际手术操作中需要掌握的大体解剖。5.临床研究表明,对于斜坡,并通过内窥镜模拟手术观察脑干腹侧这些解剖结构具有重要意义:5.1鼻前棘、鼻中隔和梨状骨:鼻中隔的两大成分分别是鼻中隔软骨以及筛骨垂直板。构成经鼻手术通道的最前部分,鼻中隔和犁状骨根部是手术操作的中线标志,由于斜坡及脑干腹侧区内镜手术属于中线及旁中线手术,术中中线标志的确认对于手术定位尤为重要。5.2蝶窦:蝶窦是一个内部充斥着气体的空间,它位于蝶骨体里面。其形态以及体积多种多样,蝶窦口包括左边和右边,根据这一点通过解剖能够找到蝶窦,左边和右边都处在鼻腔上鼻甲后部的蝶筛隐窝里面,我们能够以此为依据找到蝶窦以及鞍底。窦口有些是椭圆形的,有些是圆形的,还有些是裂缝形的。鼻小柱根部到蝶窦口下极和蝶窦底之间的距离有所差异,平均值为60mm±4mm,如果通过其他方式找不到蝶窦口的话,根据上述解剖情况就能实现定位。将蝶窦前下壁打开,就能看到鞍底了。蝶窦内可有中隔,因个体差异,蝶窦分隔数目、形态及分隔与颈动脉管、鞍底解剖关系多种多样,每个人体内蝶窦气化程度都是不同的,在横向方向上,蝶窦的直径平均值是22.1mm,前后径是22mm。在垂直方向上,直径是20.1mm。蝶窦外侧壁和视神经和颈内动脉之间存在紧密的关联,在蝶窦外侧壁的上方,存在视神经管隆突,在蝶窦外侧壁的鞍底下方,存在颈内动脉隆突,内镜手术医生需要非常熟悉颈动脉管隆突、视神经管隆突、颈动脉-视神经隐窝、视柱等解剖及毗邻关系。5.3大部分的视神经管内侧壁都和蝶窦接触在一起。窦腔里面的视神经管会导致该部位明显凸起,16.2%的凸起比管径的1/4还高。考虑到蝶窦有不同的变异态,筛窦往往沿着后方进入到蝶窦的上部,这就造成了视神经管的内侧壁毗邻关系并不简单。在某些情况下,蝶窦中隔偏曲,位于两边的视神经管和一边的蝶窦紧紧挨着。后筛房的气化程度高低,是影响蝶窦外侧壁和视神经管的空间关系的唯一因素,绝大多数乃至所有的视神经管,都处在蝶窦外侧壁位置上。5.4颈内动脉颈内动脉隆起包括了三个部分,即鞍后端、鞍下段和鞍前段。在岩尖出颈内动脉管口部位,颈内动脉穿过该管口和颅内相连,然后游走到破裂孔,调转方向进入到海绵窦里面,然后保持前行,在前床突位置上沿着横向方向贯穿海绵窦顶,接着像前床突内侧靠近,往上行。整个过程中都和蝶窦外侧壁挨在一起,出现一条朝着窦内方向的压痕。蝶窦里面的有些颈内动脉会产生凸起,受到蝶窦气化程度的影响,产生凸起的概率也有所差异,另外考虑到蝶窦中隔存在偏曲现象,在某些情况下会看到一侧蝶窦和两边颈内动脉紧挨着的情况。蝶窦里面的颈内动脉压痕骨壁的厚度差不多有1.0mm,有些在未受到外部作用的情况下也会出现缺损。内镜操作需要关注颈内动脉间距个体差异及颈动脉管骨质缺损等变异情况,对于颈内动脉的保护及其重要,需要相关解剖知识及操作熟练。5.5碟腭动脉和分支:碟腭动脉是上颌动脉的最后一条分支,它沿着翼腭窝朝着前内上方分布,在中鼻甲后端往上一点位置上的碟腭和鼻腔相连,蝶腭孔到鼻小柱根部和蝶窦口下极之间大约相隔62mm以及13mm。蝶腭动脉的有些分支分布在鼻腔里面,比如鼻腔外侧动脉以及鼻中隔后动脉。其中,前者包括了上、中、下鼻甲动脉,三者均以鼻甲后端为出口,和鼻甲相连。后者包括的了上、下两支,二者均以蝶窦前壁蝶窦口下方为出口,然后进入到鼻中隔里面。和蝶窦口相隔比较近的叫做鼻中隔后动脉上支,和蝶窦口相隔比较远的叫做鼻中隔后动脉下支。鼻中隔后动脉上下支和蝶窦口分别相隔3.5mm和6.5mm,和蝶窦顶壁之间分别相隔14mm和16mm,和蝶窦底壁之间分别相隔6.1mm和7.5mm。之所以要收集这些数据,是为了在扩充经蝶入路的过程中,在保持不伤害蝶腭动脉和重要分支的前提下,在最大程度上撑开蝶窦前壁。或者损伤时能及时准确有效电灼处理利于术中止血和避免术后严重鼻出血。5.6海绵窦及海绵间窦:从形状上来看,海绵窦属于五面体,它是由鞍旁由眶上裂到岩尖之间的硬膜折叠后产生的。海绵窦内有颈内动脉及3-6颅神经走行,对侵袭性垂体大腺瘤、海绵窦肿瘤及斜坡、脑干腹侧区肿瘤手术也需要重点关注海绵窦解剖及毗邻关系,注意保护海绵窦内重要结构。左右海绵窦间通过前、后海绵间窦连接在一起,鞍底硬膜间存在一些下海绵间窦,鞍背后方存在后海绵间窦和鞍背窦,它们和两边的海绵窦、岩上窦以及岩下窦相连在一起。在进行扩大经蝶入路斜坡肿瘤切除术的过程中,需要关注的海绵间窦有下、后海绵间窦,基底窦和鞍背窦。在切除垂体微腺瘤、脊索瘤、脑干腹侧胆脂瘤或神经鞘瘤手术中经常碰到海绵间窦出血,及时有效的处理是手术顺利进行的保障。结论:1.针对斜坡及脑干腹侧区的解剖结构与三维空间相互关系的研究,尽快熟悉掌握颅底整个空间解剖学关系,有助于不断完善针对发生在这一范围内的手术入路。2.以固定干性尸头为标本,实施内镜模拟手术,研究并采集内镜手术所需的数据和资料,采用相关仪器测量一些关键性的颅底解剖结构数据,以确立手术参考解剖标志,明确安全手术区域,从科学的角度论证临床治疗手段。3.选择新鲜尸体一具,采用CT对其头颅进行扫描,然后将显影剂充入进去,再进行CT扫描,从而完成骨性和血管性的三维图像,收集更多的影像数据,提供临床指导与帮助。4.模拟内镜手术对于斜坡及脑干腹侧区的显露可以做到最大可能的暴露,最大可能的模仿临床内镜操作,为临床医师的神经内镜专业技能强化提供了巨大的帮助。5.将内镜下手术操作基础研究推广到临床运用中,将二者有机紧密结合起来,进一步明确了手术当中决定性的解剖结构与解剖标志点,为临床医生开展更加复杂精准的内镜手术提供了指导依据。


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