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远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣蒂部小隐静脉的处理与改良应用

吴晓通  
【摘要】:目的:为远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣(distally based sural neurocutaneous flap,DSNCF)在足踝部皮肤、软组织缺损中的应用提供理论及临床依据,并结合对其远端小隐静脉(lesser saphenous vein,LSV)的应用解剖,探讨对该皮瓣蒂部远端LSV进行选择性结扎后的临床疗效。方法:(1)对30侧成人下肢标本进行解剖,观测LSV的发出、行径及规律,重点是皮瓣远端血管轴点附近LSV伴随血管的分布、来源以及与腓肠神经的关系。(2)收集海南省人民医院2010年7月至2019年7月期间应用DSNCF修复足踝部软组织缺损患者55例,其中男性患者39例,女性患者16例,所有患者平均年龄36.4岁(7~69岁)。所切取的DSNCF面积为6.0cm×3.0cm~16.0cm×9.5cm。其中将术中选择性对远端LSV结扎的28例病例作为改良组,对远端LSV不作特殊处理的27例病例作为传统组,密切观察两组皮瓣血液循环情况、肿胀程度及成活情况,比较两组皮瓣在并发症发生率上的差异,进行统计学分析,并术后随访皮瓣外形、功能及感觉等指标。结果:(1)解剖研究:在小腿下段浅筋膜层LSV密切伴随于与腓肠神经,LSV在外踝的后上方3.4±0.9 cm处,其与深静脉之间存在2~3支交通支;外踝尖上7cm内存在腓动脉肌间隔穿支、腓动脉终末支穿支,其相应的发出腓肠神经、LSV营养支,营养支又分上、下支构成小隐静脉旁侧血管链、静脉壁血管网,并穿经腓肠神经至神经-静脉间隙内,随即发出诸多细小滋养血管,形成神经-静脉间隙血管网。(2)临床研究:术后55例皮瓣完全成活43例(78.18%),另12例(21.82%)出现不同程度并发症,在经过换药或植皮等处理后创面全部愈合。其中改良组完全成活25例,1例出现张力性水疱,2例出现远端表层坏死;传统组完全成活18例,4例出现张力性水疱或肿胀、暗紫色,5例出现远端表层或深层坏死。经9~16个月随访:所有创面均得到有效覆盖,DSNCF外观、质地可,局部未出现破溃及窦道,供瓣区外形好,植皮区无明显色素沉着,穿鞋及行走步态未受影响,皮瓣逐步恢复感觉。运用统计学对比分析改良组与传统组修复效果,比较改良组与传统组在性别、年龄、创面细菌培养、切取皮瓣面积及皮瓣长宽比上无差别(P0.05,差异无统计学意义);比较两组术后皮瓣的并发症发生率得出改良组并发症发生率较传统组低(P0.05,差异有统计学意义)。结论:应用DSNCF修复治疗足踝部软组织缺损是临床上较理想的术式选择,尤其当创面伴有肌腱、骨骼外露时,其应用简便,修复效果可靠;小隐静脉密切伴随于腓肠神经,且其营养支发出分支构成神经-静脉血管网、静脉旁侧血管网、静脉壁血管网,运用该皮瓣时应妥善处理避免破坏血管网;当皮瓣形成并切断近端小隐静脉后,术中根据蒂中小隐静脉张力大小及有无静脉怒张,选择性在皮瓣血管轴点附近对小隐静脉进行结扎,统计数据表明选择性结扎远端小隐静脉组较传统组并发症发生率低,可有效改善该皮瓣静脉淤血,提高皮瓣可靠性。


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