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经脐单孔腹腔镜手术的实验与临床研究

郑明伟  
【摘要】:背景:外科手术是一种侵入性治疗方式,在治疗疾病的同时不可避免的会对机体造成不同程度的创伤。手术创伤作为一种刺激因素,可导致机体产生应激反应,进而影响机体的免疫功能。大量研究表明机体免疫功能和应激反应受影响的程度与创伤程度呈正比。因此,如何以最小的创伤达到令人满意的治疗效果一直是外科医生的追求目标。 经脐单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery, LESS)是目前世界上刚刚开始开展的一种微创腹腔镜手术技术,是通过脐孔置入带有多个操作孔道的穿刺管,通过操作孔道置入手术器械完成手术操作,标本经脐孔取出。其手术切口位于脐部,因为脐部皮肤皱褶可以遮盖切口,所以能达到令人满意的近似于无瘢痕的美容效果。LESS技术以传统腹腔镜手术为基础,目前己逐步应用于普外科、妇科、泌尿外科和儿外科等多个领域。 但是,对于LESS手术,尤其是复杂的LESS手术,基础研究远远滞后于临床研究,其对机体内环境的影响与传统腹腔镜手术相比仍不明确。本研究选择LESS肝左外侧叶切除术(laparoendoscopic single-site Hepatectomy, LESH)这一相对复杂的手术作为研究对象,拟通过与腹腔镜肝左外侧叶切除术(Laparoscopic Hepatectomy, LH)的前瞻性对比,探讨其对机体免疫功应和应激反应的影响,总结LESS手术经验,为其它复杂LESS手术的开展提供借鉴。 目的:探讨LESH手术的可行性、安全性与有效性,总结相关的手术操作方法和技巧,并通过前瞻性随机对照实验,与LH术对比,明确复杂的单孔腹腔镜手术对机体应激和免疫功能的影响,为临床开展LESS,特别是复杂的LESS提供参考依据。 方法:选取30头小型雌性家猪为动物实验模型,随机分为LESH组和LH组,每组15头,在全麻下分别行LESH术和LH术。分别记录两组手术时间、术中出血量、死亡率、并发症率,记录两组手术前、术后即刻、术后第1天、术后第2天的应激指标(包括肾上腺素、血清皮质醇、白介素1、白介素6和白细胞计数)和免疫指标(包括免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M和补体3、补体4),进行对比分析。 结果:除LESH组中1例由于术中出血难以控制中转为LH术外,其余实验动物均顺利完成手术操作,切除肝重质量无统计学差异,术后实验动物恢复顺利,均存活7天以上,未观察到术后出血、血栓形成、胆汁渗漏、胆道损伤、切口感染等并发症。LESH组平均手术时间为94.7±31.3分钟,LH组平均手术时间为76.9±24.3分钟,两组相比无统计学差异(p=0.0929);两组术中失血量分别为72.5±26.4ml和66.3±21.2m1,对比无统计学差异,(P=0.4841)。 术后LESH组和LH组肾上腺素、血清皮质醇、白介素1、白介素6和白细胞计数均呈升高趋势,但相同时间点浓度对比无统计学差异;术后LESH组和LH组的免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M和补体3、补体4均呈下降趋势,除LESH组免疫球蛋白G在术后第1天浓度明显高于LH组外(p=0.0425),其余各项指标在相同时间点对比均无明显差异。 结论:(1)LESH术和LH术均会对机体应激功能造成影响,术后机体出现应激状态,血清AD、Cor、IL-l、IL-6、WBC较术前明显升高,LESH组升高趋势小于LH组,但两组各指标浓度值在相同时间点对比无明显差异。LESH手术与LH手术对机体应激功能的影响无明显差别。 (2) LESH术和LH术均会对机体免疫功能造成影响,出现免疫功能低下,免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M浓度在术后均呈下降趋势,除术后第1天LESH组Ig G水平明显高于LH组外(p=0.0425),其余各时间点指标对比均无统计学差异;术后血清补体3、补体4浓度迅速下降,到术后第2天才开始回升,其中LESH组的下降幅度小于LH组,但两组各时间点对比无统计学差异。LESH手术与LH手术对机体免疫功能的影响无明显差别。 (3)通过动物实验证明LESH手术安全可行,具有微创、美观、疗效可靠。 (4) LESH手术不同于传统腹腔镜手术,具有其自身的特点,术者在手术操作中应改变原有的操作习惯,适应交叉操作及LESS手术的独特视野,在临床工作中可由富有经验的腹腔镜医师尝试开展。 背景:腹腔镜手术在过去的20余年间取得了长足发展,临床实践证明,腹腔镜外科手术是现代科技和外科学相结合的成功典范,它既遵循传统外科的治疗原则,又能以微小的创伤完成传统手术,体现了外科发展微创化的新趋势。随着微创外科技术的发展,微创的理念深入人心,手术范围的不断拓宽,外科医师致力于通过减少戳孔的数量来减少手术的损伤,经脐单孔腹腔镜技术(laparoendoscopic single-site surgery, LESS)就是在这种背景下应运而生。正像腹腔镜技术首先应用于胆囊切除方面并取得广泛认可一样,LESS手术也同样率先应用于胆囊切除领域,但由于LESS手术开展时间较短,技术尚未成熟完善,多中心、大宗的前瞻性随机对照研究仍然较为少见。 天津市南开医院微创外科中心在2008年8月开始尝试将LESS技术应用于普外科临床实践中。依托天津市微创外科中心,我们把LESS胆囊切除术与传统LC术进行前瞻性对比研究,明确LESS胆囊切除术的优劣势,总结其手术经验,以期促进LESS的广泛发展。 目的:通过前瞻性随机对照实验,与LC术对比,探讨LESS胆囊切除术的安全性、可行性和微创性,总结相关的手术操作方法和技巧,为LESS手术的广泛深入的开展提供一定借鉴。 方法:在2008年8月至2010年8月期间,选择就诊于天津市微创外科中心的胆囊结石和胆囊息肉患者共60例,随机分为LESS胆囊切除组和LC组,每组30人,在全麻下分别行LESS胆囊切除术和LC术。观察记录两组患者手术及术后恢复情况(包括手术时间、术中及术后并发症、术后住院时间等),采用数字疼痛评分法(numeric rating scale, NRS))记录术后疼痛评分,通过电话随访获得患者满意程度评分。同时记录两组患者手术前、术后第1天、术后第3天的应激指标(包括血清皮质醇、白介素6和白细胞计数)进行对比分析。 结果:LESS组30例患者中28例顺利完成,另外2例(6.7%)患者由于胆囊三角粘连严重术中中转为三孔法胆囊切除术。对照组所有30例患者顺利完成LC木。LESS组平均手术时间为46.3±24.7min,高于LC组(28.6±11.4min) (P=0.0007)。术后LESS组2(6.7%)例患者出现腹腔残余感染,LC组1例患者(3.3%)出现术后尿潴留,均通过非手术治疗治愈,两组术后并发症率无明显不同。LESS组术后平均住院时间为3.7±13天,与LC组对比无统计学差异(P=0.724)。术后随访4-24个月,未发现胆管狭窄、胆总管残余结石、切口感染、脐疝及其他术后并发症,无死亡病例。切除标本术后病理回报均为良性病变。LESS组术后平均疼痛指数为2.8±0.6分,明显低于LC组(3.7±1.1分)(p=0.0003);术后平均满意程度评分两组分别为8.9±0.7分(LESS组)和8.1±1.5分(LC组),具有统计学意义(p=0.012)。 术后LESS胆囊切除组和LC组血清皮质醇、白介素6和白细胞计数均呈升高趋势,其中WBC持续升高,血清皮质醇、白介素6术后第1天浓度较术前明显升高,术后第3天有所回落,但各项指标在相同时间点对比无明显差异。 结论:LESS胆囊切除术安全可行,具有微创、美观、疗效确切等优点,更易于为患者所接受,可作为治疗单纯性胆囊结石和胆囊息肉的选择术式。但是,LESS胆囊切除术手术难度较传统腹腔镜手术高,手术时间长于LC术,应谨慎把握手术适应症,由经验丰富的腹腔镜医师开展,相信随着更多先进器械的问世,LESS手术将具有更为广阔的发展前景。


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