儿科机械通气时咪唑安定的应用研究及血药浓度的测定

【摘要】： 目的 在清醒的ICU危重患儿使用机械通气时，因年龄、疾病等的影响导致的恐惧焦虑心理及行为上的不合作非常突出，往往不能耐受辅助通气，产生人机对抗，降低了机械通气的效果，使病情加重，此时有必要使用药物镇静，以缓解紧张恐惧情绪，使人机协调。临床许多镇静剂(如巴比妥类、阿片类)因较多的不良反应而使其在危重病人中的应用受到限制，特别是对呼吸中枢的抑制与现代机械通气的呼吸保护策略相违背。替代传统的镇静麻醉剂，使用镇静效果好、副作用小，并可随时调整剂量以达到临床适当镇静水平的药物非常必要。本研究旨在观察咪唑安定在机械通气患儿中的镇静效果及对呼吸循环系统的副作用，并评价咪唑安定药物浓度与镇静水平之间的相关关系，探讨辅助通气时应用咪唑安定的合理剂量及理想血药浓度，指导临床合理用药。 方法1 研究对象的纳入标准 于ICU住院机械通气患儿18例。要求：①神志清醒，首次予咪唑安定(MDZ)负荷量前Ramsay评分＜2级；②未同时接受其他苯二氮卓类、巴比妥类、异丙酚等镇静药物治疗；③无严重低血容量及肝肾器质性损害；④机械通气时间＞48h。 2 给药方法 患儿接受机械通气后，首先优化通气方式、参数。辅助通气2h后予MDZ负荷量，0.1-0.15mg／kg，加生理盐水5～10ml静脉注射，后即以0.1mg／kg／h剂量(浓度＜1mg／ml)，用注射泵持续静脉输入，每1h进行1次Ramsay评分。用药4h后，若患儿再次出现烦躁不合作，即调整MDZ剂量至0.2～0.25mg／kg／h，使Ramsay评分保持2-5级，维持时间＞24h。 3 观察指标 ①分别测定开始机械通气后2h(未用药)、予MDZ 2h、予持续用药24h 同等学历人员硕士研究生学位论文 这3个时点的动脉血气结果，并使用无创性多功能监护仪记录3个时点的心 率(HR)、呼吸频率(RR)、血压(sBp心Bp)。采用Rajm义以评分每lh评分 一次。 ②患儿达到平稳的镇静效果(安静、合作、人机同步)，于持续静脉维持 用药24h时，取静脉血1 ml，检测MDZ血药浓度。 4高效液相色谱法测定咪哇安定血药浓度 色谱条件色谱柱一协Bond叩akC::钢柱(4.6~*200~，10uln)，流 动相:甲醇(PH:7.5)一磷酸盐缓冲液(65:35，v/v)，柱温:室温，检测波长240nln， 流速0.smFmin，进样量加“1。 结果1镇静效果 在采用负荷剂量下，患儿均能于10一ZOmin内安静，躁动消失，Ramsay 评分2一5级，有效率100%。在维持剂量下观察24h，亦能保持平稳满意的镇 静效果，有效率100%。 2对呼吸、循环系统影响 对3个时点的监测中，使用MDZ后2h心率较前明显减慢(P0.01)， 用药后Zh、24h时点的心率无明显差异(P0.05)，接近正常生理水平;用药 后呼吸频率显著减慢(P0.01)，接近辅助通气设定的参数，达到人机同步; 3个时点的血压变化不明显，无统计学差异(P0.05)。 3对动脉血气监测结果 用药后PaCOZ下降明显(P0.05)，维持在5.92一3.91 kPa的理想水平;· pao:、saOZ均明显改善，与用药前相比有显著提高(p0.01)。用药后Zh、24h 之间的动脉血气结果无统计学差异(P0.05)。 4 MDZ药物浓度与镇静深度之间的关系 本资料18例患儿检测MDZ Cm最低值为67.7n留inl，最高值为 322.8ng加l，平均151.2士76.7ng/ml。镇静深度维持R田ns即评分2一5级。Cm 与Ramsay评分相关性良好(r=0.8027)。当不同患儿处于R田叭say评分2一5 级的不同等级时，Cm由69.6士2.7 ng/Inl上升至195.6士58.2 ng/ml。 5 MDZ理想药物浓度 维持理想的镇静效果即R田叮say评分3碎级时，MDz cm为86.8士 6 .6一1 64.0士53.8n岁ml。 结论1在机械通气过程中，持续滴注咪哇安定可维持平稳的镇静效果，催眠、 同等学历人员硕士研究生学位论文 抗焦虑作用明显，对呼吸、循环系统无不良反应。 2咪哇安定有效地改善了血气指标，提高了Pa02，增加了氧的供给，并 纠正了人机对抗，使机械通气的治疗效果得以充分体现，更有利于危重患儿 的救治。 3咪哇安定的镇静深度明显依赖于其血药浓度，二者相关性良好。 4维持理想的镇静效果即R剐nsay评分3娜级时，MDZ Cm为86.8士 6.6-164.0士53.8 ng/d。因个体耐受性差异、年龄及心理因素的影响，当不能 达到理想的镇静效果时，监测血药浓度的变化，可为临床调整剂量奠定基础， 以便制定更加理想的镇静计划。