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颈椎病的经皮激光椎间盘减压(PLDD)治疗

刘林  
【摘要】: 目的:颈椎病是临床常见病、多发病。颈椎间盘退行性病变是本病的病理基础。经皮激光椎间盘减压术(Percutaneous Laser Disc Decompression PLDD)是近年来在临床上开展较多的颈椎病微创手术之一,它具有损伤小、恢复快、费用低等优点。目前,国内外各医疗单位PLDD的具体技术操作并不一致,应用激光治疗设备、手术中激光辐射量也不尽相同,尤其是对于PLDD适应症及禁忌症的认识存在着很多分歧,临床评价标准也不全面、不统一,因此治疗效果有一定差异。本研究旨在客观评价PLDD的临床价值,完善PLDD技术操作规范,进一步探讨适应症、禁忌症及评价标准,探索合理的PLDD临床诊疗计划。 资料和方法:本研究对2004年12月~2008年2月间,采用PLDD治疗的527例颈椎病患者进行了研究。其中,男性276例,女性251例,年龄36~84岁,平均56.8岁。病程3天~12年,平均8.5个月。平均住院天数为5.6天。随访期3~36个月,平均14.5个月。神经根型195例,脊髓型205例,椎动脉和交感型127例。共治疗了1021个椎间盘,其中:C_(3~4)187例,C_(4-5)337例,C_(5~6)438例,C_(6-7)59例。手术节段数统计:1个节段239例,2个节段185例,3个节段97例,4个节段6例。应用980nm波长半导体激光仪,脉冲发射能量5 J/S,总能量100~500 J/D。 527例患者分为2组,2004~2006年收治的340例作为传统组。通过对这些病例的分析,我们对该治疗的临床经验进行了总结并做了诸多改进:(1)单节段激光量由200~500J降低为100~200J。(2)严格了PLDD治疗病例入选标准,将下列情况作为排除指征:①发育性颈椎管狭窄者:②影像学Pearce分级Ⅳ、Ⅴ级,椎间高度中等以上程度变窄者;⑧长谷川Ⅳ度MRI显示纤维环破裂、髓核明显脱垂者;④相邻椎体间水平位移3.5 mm或成角增大至11~0,形成显著颈椎失稳者;⑤后纵韧带骨化(OPLL)者;⑥严重心理障碍者。我们根据上述改进制定了新的PLDD临床诊疗计划,按照新的诊疗计划2007~2008年我们又进行了187例的治疗,将此187例作为改良组。本研究对这两组病例进行了分析总结。 研究数据以平均数±标准差(计量资料)及频数(计量资料)的形式表示,以P0.05为有统计学显著性的界值。计量资料的比较采用student’s t检验的方法,计数资料的比较采用x~2检验的方法进行统计分析。全部统计资料采用SPSS15.0软件分析。 结果:两组病例的性别(x~2=1.598,p0.05)、年龄(t=1.849,p0.05)、临床分型(x~2=0.623,p0.05)、术前临床症状(x~2=2.977,p0.05)无显著性差异。传统组中疗效优良率比较:无发育性颈椎管狭窄者优于有发育性颈椎管狭窄者(x~2=10.229,p0.05),无颈椎失稳者优于有颈椎失稳者(x~2=14.880,p0.05),无OPLL者优于有OPLL者(x~2=4.125,p0.05),无心理障碍者优于有心理障碍者(x~2=4.455,p0.05)。传统组中不同影像学Pearce分级疗效不同,且各级优良率随级别的增加呈明显降低趋势(P0.05),不同MRI长谷川分型的疗效有明显的统计学意义(P0.05),且优良率有随着MRI分型级别的增加而逐渐降低的趋势。神经根型颈椎病的传统组和改良组JOA评分术后改善率分别为66.45%、71.45%,术前与术后对比(t=19.599、t=12.100,P均0.05)均有显著性差异。两组VAS疼痛视觉模拟评分术前与术后对比(t=4.327、t=5.3 16,P均0.05)均有显著性差异。两组之间治疗前比较(t=0.353,P0.05),治疗后比较(t=0.856,P0.05),JOA评分均无显著性差异。脊髓型颈椎病治疗前,两组的JOA评分无明显统计学差异(t=0.622,P0.05),但治疗后的评分,改良组则明显高于传统组(t=6.119,P0.05)。使用Nagaseima标准对椎动脉型颈椎病PLDD疗效的评价分析显示,两组术后疗效的优良率(79.73%,84.44%)无明显统计学差异(x~2=2.961,P0.05)。接受不同激光照射剂量的患者疗效优良率比较,100~200J组和200~500J组无明显统计学差异(x~2=0.012,P0.05),但100~200J组的不良反应明显小于200~500J组(x~2=67.479,P0.05)。患者术后满意率调查显示:神经根型为92.82%;脊髓型为86.34%;椎动脉型为89.76%。使用Macnab标准进行综合疗效比较,改良组的优良率(86.63%)明显高于传统组(73.24%),(x~2=12.611,P0.05)。患者整体生活质量评价采用SF-36方法,无论是传统组,还是改良组,术后SF-36评分均明显高于术前(t=17.706、t=20.41 5,P0.05),两组术前的SF-36评分无显著统计学差异(t=1.950,P0.05),术后随访,改良组的SF-36评分明显高于传统组(t=6.539,P0.05)。 结论: (1)PLDD是一种治疗颈椎病的有效方法,可作为颈椎病治疗体系中不可替代的一部分。 (2)PLDD具有安全、微创、痛苦小、费用低等优点。 (3)PLDD对神经根型颈椎病疗效最佳;对于交感型、椎动脉型颈椎病及其所造成的颈性眩晕症状有较好的疗效;对脊髓型颈椎病也能获得一定疗效。 (4)PLDD适应症包括:①结合症状体征及影像学检查诊断明确者;②系统保守治疗无效者;③患者不愿或不能接受开放手术治疗,积极要求PLDD治疗且无禁忌症者。 (5)PLDD禁忌症应包括:①发育性颈椎管狭窄者;②影像学Pearce椎间盘退变分级Ⅳ、Ⅴ级,椎间高度中等以上程度变窄者;③长谷川椎间盘突出分级Ⅳ度,MRI显示纤维环破裂、髓核明显脱出者;④相邻椎体间水平位移3.5mm或成角增大至11~°,形成显著颈椎失稳者;⑤后纵韧带骨化(OPLL)者;⑥严重心理障碍者;⑦严重心、肺等重要脏器功能不全者。 (6)在颈椎PLDD治疗过程中将激光发射功率设在5W/S,单节段总能量100~200 J,便能获得良好疗效,同时还能减轻治疗不良反应,减少手术合并症。


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