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慢性肝衰竭食管静脉曲张破裂出血预测模型的建立及临床应用

王鑫  
【摘要】: 研究背景和目的肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。不同类型肝病患者血浆D-dimer水平均有不同程度的升高表明各类肝病均呈现不同程度的纤溶亢进现象,因此,动态观察血浆D-dimer水平对肝病患者肝功能的评价、病情的预后及治疗具有重要的临床应用价值。出血是严重肝病常见的临床症状,也是终末期肝病患者死亡的主要原因之一。研究慢性肝衰竭上消化道大出血患者内镜止血后血浆D-dimer水平的动态变化规律,根据CTP分级和MELD评分进行分组,观察感染与纤溶亢进间、感染与死亡间以及影响死亡的诸因素间的联系以指导临床治疗并辅助判断预后。同时在实践中判断自行设计的出血分级评分对出血的判断效果。通过综合分析MELD评分、出血时血浆D-dimer水平和出血评分,尝试寻找能有效预测慢性肝衰竭门静脉高压伴食管静脉曲张患者出血的潜在联系,建立可能的评估模型并应用于临床进行实践操作,以有效减少该类高危患者上消化道大出血的风险并及时给予对症治疗改善预后。 方法1.通过内镜检查诊断食管静脉曲张伴/不伴出血的慢性肝衰竭患者各50例,出血组在出血时和血流动力学稳定后的第3,8,15天分别测定D-Dimer水平。非出血病人仅测定D-Dimer水平一次。所有食管静脉曲张伴/不伴破裂出血均在急诊内镜下诊断和进行必要治疗。全部患者均计算入院时CTP分级、MELD评分和出血评分,评估患者感染情况并予以相应治疗。应用SPSS16.0和SAS8.0统计软件包对血浆D-dimer水平的动态变化及相关临床因素进行统计学分析。通过综合分析MELD评分、出血时血浆D-dimer水平和出血评分间联系,建立慢性肝衰竭食管静脉曲张患者出血评估模型。 2.MELD评分在26分以上的慢性肝衰竭伴食管静脉曲张患者共48例,在模型应用组30例患者中根据“MELD≥26分伴出血评分≥10分和/或血浆D-Dimer>700ug/L”筛选高危患者,建议行内镜检查并予套扎和/或硬化治疗,与对照组18例进行统计学比较,观察模型应用的临床效果。 结果1.100例慢性肝衰竭生存组和死亡组的感染优势比为9.438,感染是死亡的危险因素之一。出血组和非出血组临床病死率有统计学差异,出血是死亡的危险因素之一。出血组和非出血组病例间MELD和出血评分有统计学差异,提示和出血有关。在出血组,死亡与生存患者间的MELD、CTP、内毒素和出血评分均存在显著差异。而在非出血组,死亡与生存患者间的MELD、CTP存在统计学差异,但内毒素和出血评分未见显著差异。全部死亡和生存患者间的MELD、CTP、内毒素和出血评分均存在显著差异。出血组和非出血组内再按死亡分组时,发现MELD分值差距明显,提示MELD有助于评估患者预后。ROC曲线确定出血评分的分值对预测出血的最佳临界值为10分,ROC曲线确定出血患者首次血浆D-Dimer水平预测死亡的最佳临界值为首次D-Dimer>700ug/L。ROC曲线确定出血患者MELD分值预测死亡的最佳临界值为26。慢性肝衰竭食管静脉曲张患者大出血后血浆D-Dimer的变化为高阶非线性变化。合并出血并最终死亡的慢性肝衰竭患者血浆D-Dimer水平持续异常。logistic多重回归死亡预测显示对死亡有影响的变量(P<0.05)为MELD,CTP。趋势分析显示慢性肝衰竭患者伴食管静脉曲张破裂出血时血浆D-Dimer水平将在出血后第三天达高峰,而后逐渐下降并在出血后2周左右恢复到出血前状态。 2.模型应用组生存与死亡患者CTP和血浆D-dimer水平间存在显著性差异。考虑临床终点不同患者体内凝血和纤溶状态显著不同所致。应用组与对照组间死亡比例存在显著性差异。优势比为2.94,95%可信区间(1.23,7.04),说明经积极动员高危患者内镜检查并预防性医疗操作行内镜下套扎和/或硬化治疗使MELD≥26的慢性肝衰竭合并门静脉高压食管静脉曲张患者死亡比例明显下降。由于临床医疗干预措施的实施,临床多项指标均不能作为本组患者的死亡预测因子。 结论1.感染和内毒素水平在慢性肝衰竭食管静脉曲张伴出血患者相关,并与死亡有关,对患者体内的凝血和纤溶活性有很大的影响。2.ROC判定MELD对慢性肝衰竭食管静脉曲张破裂出血患者死亡预测的最佳临界值为26。3.ROC判定慢性肝衰竭伴食管静脉曲张破裂出血患者出血时体内纤溶状态影响预后并与死亡相关,出血时血浆D-Dimer水平预测死亡的最佳临界值为700ug/L,其增高可增加该组患者再出血和死亡风险。4.慢性肝衰竭伴食管静脉曲张破裂出血患者血浆D-Dimer水平均值的动态变化趋势为:出血发生后血浆D-Dimer水平迅速升高,并在止血后第三天达高峰,而后逐渐下降并在出血后2周左右恢复到出血前状态。5.出血评分可用于慢性肝衰竭患者的自我评估和临床辅助预测食管静脉曲张出血的可能,出血评分预测出血的最佳临界值为10分。6.慢性肝衰竭门静脉高压伴食管静脉曲张患者上消化道出血临床评估模型为:以MELD≥26分为基础,伴出血评分≥10分和/或血浆D-Dimer>700ug/L。7.慢性肝衰竭食管静脉曲张患者出血评估模型的临床应用有助于降低高危出血患者的死亡发生比例,对于改善慢性肝衰竭食管静脉曲张患者的短期预后价值很大。


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