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血管内超声评价冠状动脉粥样硬化

王小飞  
【摘要】: 背景和研究目的:血管内超声(IVUS)可以提供高分辩率的冠状动脉管腔和斑块的横截面图像,可以提供冠状动脉斑块和管壁的详细信息(包括斑块的体积、成分、钙化情况,是否稳定,有无破裂,血管壁体积和形态等),因此成为研究冠状动脉粥样硬化的有力工具。近来,IVUS研究揭示出胆固醇水平、他汀类药物治疗、心血管危险因素等与冠状动脉斑块进展的关系,同时也有多项有关冠状动脉重构、不稳定斑块和斑块破裂的IVUS研究。本研究的目的为:1.评价他汀类药物对轻度胆固醇升高冠心病患者冠状动脉粥样硬化斑块的影响。2.探讨稳定型心绞痛(SAP)、不稳定型心绞痛(UAP)和急性心肌梗死(AMI)患者冠状动脉罪犯病变的钙化类型。3.探讨冠状动脉支架置入后斑块的重新分布对支架边缘的影响及此影响是否与所置入支架的长度有关。研究方法:1.将LDL-C2.6~3..6 mmol/L患者分为三组:一组为冠心病患者49例,接受他汀类药物治疗组(他汀组)23例;不接受他汀类药物治疗组(非他汀组)26例。二组为冠心病患者57例,>65岁组(Ⅰ组,30例)和≤65岁组(Ⅱ组,27例),均接受他汀类药物治疗。三组为合并2型糖尿病的稳定性心绞痛患者78例,接受他汀类药物治疗组(他汀组)40例;不接受他汀类药物治疗组(非他汀组)38例。每位患者选取1处狭窄50%~70%的病变为靶病变。入院时和12个月后分别行冠状动脉造影(CAG)和靶病变的IVUS,比较治疗前后斑块体积、管腔体积和血管体积。 2.选取于经皮冠状动脉介入治疗(PCI)前行罪犯病变IVUS检查的SAP、UAP和AMI患者201例,IVUS分析部位是包括管腔横截面积最小的区域在内的10 mm的罪犯血管段。测量罪犯病变钙化的弧度和长度,钙化的弧度(°)乘以钙化的长度(mm)即为弧面积(AA)。比较SAP、UAP和AMI患者冠状动脉罪犯病变的AA。3.47例行PCI的SAP和UAP患者,冠状动脉内共置入支架70枚,根据支架的长度分为两组,支架长度≤18mm和>18mm组。于支架置入前后的支架远端边缘(支架远端5mm)、支架和支架近端边缘(支架近端5mm)进行IVUS图像分析,测量冠状动脉横截面上的管腔面积(LA)、血管面积(VA)和管腔体积(LV)、血管体积(VV)、管壁体积(WV)、支架两端移动斑块体积并进行比较。研究结果:1.一组中,他汀组12个月后,LDL-C由(3.44±O.42)mmol/L降至(2.31±0.19)mmol/L,较入院时下降32.8%;非他汀组12个月后较入院时基本无变化。血管体积、管腔体积和斑块体积在入院时2组差异无统计学意义。12个月后,非他汀组斑块体积显著增加,由(82.1±14.5)mm~3增加至(95.9±20.5)mm~3(P<0.05);血管体积无明显变化,管腔体积缩小,由(55.1±7.8)mm~3减少至(44.6±6.6)mm~3(P<0.05)。他汀组12个月后的斑块体积、血管体积和管腔体积均无明显变化。二组中,Ⅰ组和Ⅱ组患者12个月后LDL-C平均降至2.39 mmol/L和2.23mmol/L,较基线下降32.1%和33.2%。两组患者血管、管腔和斑块体积在治疗前无显著差异。治疗12个月后,Ⅰ组血管、管腔和斑块体积无显著变化,Ⅱ组血管体积无变化;管腔体积由(68.8+14.4)mm~3增加至(83.6+22.5)mm~3(P<0.05),斑块体积由(80.1+18.6)mm~3缩小至(69.9+21.7)mm~3(P<0.05)。钙化斑块比例Ⅰ组明显高于Ⅱ组(56.7%vs 25.9%,P<0.05)。三组中,他汀组12个月后,平均LDL-C由(3.52±0.56)mmol/L降至(2.41±0.33)mmol/L(P<0.05),较入组时下降3 1.5%;非他汀组平均LDL-C较入组时差异无统计学意义[(3.50±0.49)rnmol/L比(3.55±0.70)mmol/L,P>0.05]。血管体积、管腔体积和斑块体积在入组时两组差异无统计学意义。与入组时比较,12个月后非他汀组斑块体积显著增加19.7%[(76.1±13.0)mm~3比(95.0±21.9)mm~3,P<0.05],血管体积差异无统计学意义,管腔体积由(65.0±10.9)mm~3减少至(45.4±6.6)mm~3,P<0.05。他汀组的斑块体积增加10.1%[(79.5±15.2)mm~3比(87.5±17.9)mm~3,P<0.05]、血管体积增加7.0%[(148.2±40.9)mm~3比(158.5±53.1)mm~3,P>0.05]、管腔体积无明显变化。非他汀组治疗前后RI差异无统计学意义(0.93±0.08比0.92±0.09,P>0.05),而在他汀组RI由0.91±0.08增加至0.95±0.10(P<0.05)。2.AMI患者罪犯病变中钙化的数量明显大于SAP和UAP患者,SAP和UAP患者罪犯病变中钙化的数量基本相同(AMI2.21±1.98,SAP 1.15±1.01,UAP 1.20±1.15,AMI vs SAP或UAP;p<0.0005)。SAP和UAP、AMI患者罪犯病变每个钙化的平均AA显著不同,SAP患者大于UAP和AMI患者,UAP和AMI患者没有区别(SAP 788.6±767.0°mm,UAP 136.6±189.3°·mm,AMI 148.4±217.1°·mm,SAP vs UAP或AMI;p<0.0005)。每例患者罪犯病变总AA,SAP患者最大,AMI患者次之,UAP患者最小(SAP 903.3±1018.8°mm,AMI 301.1±401.5°mm,UAP 163.9±279.6°·mm,SAP vs UAP或AMI;p<0.0005,AMI vs UAP;p<0.01)。3.在支架长度≤18mm组支架近远端分别检测到91%和93%斑块移位(P>0.05),在支架长度>18mm组支架近远端分别检测到80%和91%的斑块移位(P<0.05)。支架置入后支架长度≤18mm组支架近远端和支架长度>18mm组支架近端边缘,LV缩小、VV无变化、WV明显增加,即由于斑块的移位造成支架置入后即刻以上部位有明显的管腔缩小,但是支架长度>18mm组支架远端边缘情况不同,LV和VV反而增加,WV有所增加,即在支架长度>18mm组支架远端边缘斑块的移位并没有造成支架置入即刻管腔的缩小。研究结论:1.他汀类药物可以阻止LDLC轻度升高的冠心病患者冠状动脉斑块的进展。他汀类药物可以阻止LDL-C轻度升高的老年冠心病患者冠状动脉斑块的进展,但效果较≤65岁患者差。他汀类药物可以延缓LDL-C轻度升高合并糖尿病的冠心病患者冠状动脉斑块的进展,且可使病变部位血管体积增大、负性重构减轻,甚至可以使部分冠状动脉重构类型发生变化。2.SAP、AMI和UAP患者的罪犯病变分别有最大、较大和最小的钙化负荷。SAP患者有大而少的钙化、AMI患者有小而多的钙化、UAP患者有少而小的钙化。3.长、短支架置入后对支架近远端边缘斑块的移位和管腔的影响不同,短支架近远端和长支架近端边缘在支架置入后有斑块的移入和管腔的缩小,而长支架远端边缘虽有斑块的移入但无管腔的缩小。


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