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后循环动脉瘤手术入路的显微解剖研究

张云鹤  
【摘要】: 目的1、研究后循环的血管解剖及其与周围结构的毗邻关系,为临床该区域的动脉瘤手术、介入手术等提供解剖学依据;2、国人尸头上模拟达到后循环动脉瘤的手术入路,描述各入路显露范围差异,并探讨各入路的适用范围及优缺点,为临床手术入路选择提供解剖依据。 方法1、利用15例(30侧)灌注有彩色硅胶的成人尸头,对椎动脉颅内段及基底动脉进行显微解剖,观察测量椎动脉颅内段和基底动脉的行程、管径、主要分支、变异和周围神经的关系;2、在15具尸头上模拟这些手术入路,包括翼点入路、颞下入路、眶颧入路、扩大中颅窝底入路(K awase入路)、小脑幕上下联合乙状窦前入路、远外侧入路。反复演练并总结相应的颅底外科技术,体会各个手术入路的优缺点。 结果 1、在国人尸头上观测了椎基底动脉及其分支的走行及变异,以图表的形式记录。左右椎动脉粗细明显不同(直径相差1.0mm以上)4例,椎动脉弯曲移位3例。小脑后下动脉起始部变异多见,我们发现一例由椎动脉颅外段发出,一侧标本小脑后下动脉缺如。基底动脉形态不规则,常有向左或向右偏移。小脑上动脉多数左右对称,有时一侧双干。两例后交通动脉粗大,显示同侧大脑后动脉的血供主要来源于本侧颈内动脉。 2、以图片记录翼点开颅过程和颅内显露情况。第二间隙的外形和内容物变异较大。向两侧分别牵开视神经或颈内动脉增大了对基底动脉顶端的显露。磨除前床突后可以从更前下的角度暴露基底动脉顶端。磨除后床突,牵开视神经可以获得更好的显露且增大了操作空间。 3、颞下入路开颅后从前侧方观测对基底动脉顶端暴露,可以清楚显露后交通动脉、脉络膜前动脉、动眼神经和大脑后动脉,牵开后交通动脉和动眼神经有助于对基底动脉的显露,小脑幕切开扩大了基底动脉上段向下的暴露。 4、经眶颧入路磨除前床突,打开颈内动脉的远环和海绵窦外侧壁,增大了颈内动脉和动眼神经的活动度,利于从前侧方近90度的视野范围显露基底动脉顶端。 5、模拟颅中窝经前岩骨入路观测了入路相关结构的距离和解剖,以图表记录。脑膜中动脉、岩浅大神经、弓状隆起是该入路的重要标志点。硬膜外磨除Kawase三角,硬膜下剪开小脑幕可以显露基底动脉中上段,并可显露小脑前下动脉和面听神经。 6、模拟小脑幕上、下联合乙状窦前入路,观测了PS点到岩骨内部重要结构的距离。同时观测了面神经管。演练硬膜和小脑幕的剪开方法,从迷路后和经迷路角度观察基底动脉干的暴露情况。 7、对远外侧入路的相关解剖进行详细的观测。磨除寰椎后弓、枕骨髁后三分之一,扩大了颅内前侧方的显露,可以观察小脑后下动脉在椎动脉的起源。 结论 1、本研究中对后循环血管结构的观测结果对国人椎基底动脉及其分支病变的影像诊断、介入和手术治疗有重要指导意义。 2、处理基底动脉顶端动脉瘤的手术入路采用前上方路径,包括颞下、翼点-经侧裂或眶颧-翼点入路,各有其适用范围。将这三种入路联合使用能够提供各种所需的路径。去除邻近骨性结构(如前后床突、鞍背和上斜坡、内侧岩尖)加上经海绵窦或(和)小脑幕操作能够增加显露范围。 3、处理基底动脉干动脉瘤的手术入路经过外侧方途径,主要的障碍是颞骨岩部。手术中需要磨去部分颞骨,从侧方经乙状窦前到达基底干。去除骨质的范围因人而异,从迷路后到经耳蜗的全岩部切除都有可能。迷路前经岩部入路(经Kawase三角扩大中颅窝入路)需要去除内岩尖,可以为基底干下部的手术提供一个狭窄的窗口,这一入路只适用于小的椎-基底动脉瘤。扩大的入路需要联合经岩部入路和颞下入路,切开小脑幕以扩大CPA。 4、处理椎动脉干动脉瘤的手术入路从后下方提供手术路径,远外侧入路可以提供充分的暴露。应熟悉手术路径中的筋膜、肌肉、神经血管和骨质结构以便于安全顺利操作。移位椎动脉,切除枕髁和颈静脉结节可以增加内部显露。 5、本研究以后循环动脉瘤为焦点,首次较系统地在国人尸头上对相关手术入路进行显微解剖研究和总结,必将对国人后循环动脉瘤的手术治疗有重要的参考价值。


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