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骨盆环损伤的相关基础和临床研究

陈伟  
【摘要】:骨盆环骨折占全身骨折的2.3%~3%,部分患者损伤严重,同时伴有神经血管和重要脏器损伤,甚至危及患者生命。该类患者需及时恰当地诊治,稳定生命体征,最大限度恢复功能。由于骨盆环特殊的解剖和功能特点,它的诊治依是骨科医师面临的挑战。 目前关于骨盆环骨折较为全面的流行病学信息很少。针对这一问题,笔者对我院2003年~2007年5年间诊治的骨盆环骨折影像学资料和诊治信息进行回顾性调查,旨在为全面了解我省甚至华北地区骨盆环骨折的流行病学特征提供参考。 耻骨联合分离是较为常见的骨盆前环损伤。一般认为,当耻骨联合分离2.5cm时,应行内固定治疗。耻骨联合分离影响髋臼与股骨头之间接触特性,研究发现耻骨联合分离2cm时髋臼与股骨头间的应力明显增加;为避免远期并发症,应积极恢复两者正常的应力接触。我们采用应变片考量完整骨盆和耻骨联合分离后骨盆后环应力分布,为耻骨联合分离治疗策略的制定提供生物力学依据。 骨盆后环具有重要的承重功能。骨盆后环不稳定骨折往往需行内固定治疗,然而,解剖复位、坚强固定有一定难度。对于后环不稳定骨折目前仍然没有效果满意而且应用广泛的治疗方案。为进一步改善骨盆后环固定强度,减少软组织损伤,克服现有技术的局限性,降低手术操作难度,我们根据骨盆后环的解剖和功能特点设计了可调式微创骨盆后环接骨板。该固定器与骨盆后环结构适形,术中无需预弯,紧靠骶髂复合体和骶骨背侧固定,可最大程度恢复骨盆后环生物力学完整性;可通过调解其长度复位骨盆后环压缩或分离骨折;该固定器采用微创入路,能够较少软组织损伤。我们通过生物力学试验研究其固定骨盆后环纵行骨折的稳定性,并与骶髂螺钉和张力带接骨板固定强度对比。我们将可调式微创骨盆后环接骨板用于治疗后环不稳定骨折,总结其初期治疗效果。 第一部分骨盆骨折流行病学分析 目的分析我院2003~2007年5年间诊治的骨盆骨折的流行病学特点。 方法利用PACS系统及病案查询系统,整理并分析我院2003~2007年5年间诊治的骨盆骨折患者资料,统计其性别、年龄、损伤部位、并发症、骨盆骨折AO分型等项目,并进行分析。 结果本次共调查我院诊治的骨盆骨折患者1953例,男性917例,女性930例,其中379例患者住院诊治;骨盆骨折高发年龄为31~40岁。81例患者合并髋臼骨折,312例并发其他部位损伤。AO分型高发类型均为61-A型,其中男性患者766例,女性患者853例;高发组均为61-A2组,其中男性562例,女性433例;Young-Burgess分型中,高发损伤类型为APC型,其中男性患者119例,女性患者70例;高发组别为APC-I组,其中男性患者68例,女性患者41例。 结论本调查提示了我院5年间收治的骨盆骨折患者的流行病学特征:骨盆骨折患者以中青年为主,简单骨折多见。 第二部分儿童骨盆环骨折的流行病学分析 目的回顾性分析2003年至2007年在我院诊治的106例儿童骨盆骨折的流行病学特点。 方法利用图片存档及通信系统(PACS)及病案查询系统,整理并分析我院2003年至2007年5年间诊治的儿童骨盆骨折患者影像资料以及病历等资料,统计其性别、年龄、损伤部位、儿童骨盆骨折Torode和Zieg分型等项目,并进行分析。 结果本次共调查儿童骨盆骨折患者106例,男性明显多于女性,男性和女性骨盆骨折高发年龄均为11~15岁,左侧损伤最多,双侧骨折最少。致伤原因以行人机动车交通事故为主,骨折类型以Torode和Zieg分型中Ⅲ型损伤为多见。除骨盆骨折外,伴发其他肢体骨折19例;住院患者中44.4%伴有软组织、严重的脏器或血管等损伤。 结论儿童骨盆骨折患者损伤重,伴发损伤多,对该类患者要早期积极处理;对于移位明显儿童骨盆骨折应行手术治疗。针对致伤原因,采取措施减少行人机动车事故是预防儿童骨盆骨折的有效措施。 第三部分骶骨骨折的流行病学分析 目的回顾性分析2003年1月至2007年12月在我院诊治的563例骶骨骨折的构成及骨折类型特点。 方法利用PACS系统及病案查询系统,整理并分析我院2003年1月~2007年12月5年间诊治的骶骨骨折患者X线图像和病历等资料,统计其性别、年龄、损伤部位、骨盆骨折AO分型、Denis分型等项目,并进行分析。 结果本次共调查我院诊治的骶骨骨折患者563例,女性明显多于男性,男性和女性骶骨骨折高发年龄均为21~50岁,发病季节以秋季和冬季多见,致伤原因以高处坠落伤和交通伤为主。该部位损伤近年来有增长的趋势。563例患者中单纯骶骨骨折485例,合并骨盆其他部位骨折78例,损伤节段S5最多见,其次为S4椎体。按照AO骨折分型分析其高发组为61-A3组;Denis分型中III区损伤最多见。 结论骶骨骨折患者逐渐增多,主要为中青年患者,低位椎体骨折多见,伴发神经损伤的患者比例低。针对致伤原因,在预防上应以减少中青年人群坠落伤和交通事故等为主。第四部分不同程度耻骨联合分离对骨盆后环应力分布影响的生物力学研究 目的评价不同程度耻骨联合分离对骨盆后环应力分布的影响。 方法8具完整骨盆及近侧1/3股骨标本,用夹具将其固定于双足站立骨盆中立位,在CSS-44020生物力学试验机上加载至600N。将应变片粘贴于骶髂关节两侧、骶骨前方和髂骨后侧选定的38个位点,应用WS3811型数字式应变仪依次测量正常骨盆、耻骨联合分离1cm、2cm、和2.5cm时选定位置的应变值。 结果骨盆皮质骨在600N范围内呈弹性变形,在耻骨联合完整以及不同程度分离时,两侧对应位点应变值无明显差异(P0.05)。在耻骨联合完整时,骨盆弹性形变较大的位点分布在髂股弓走形上,耻骨联合分离髂股弓后外侧位点应变值增加较大;骶股弓轴线位点应变值逐渐减小。 结论完整骨盆环垂直负荷的传导途径与骶股弓走形近似,在耻骨联合分离时,骨盆后环传导的垂直负荷向后外侧再分布。 第五部分骨盆后环损伤三种不同固定方式稳定性的生物力学比较 目的通过生物力学试验比较骶髂螺钉、张力带接骨板和可调式微创骨盆后环接骨板治疗骨盆后环纵形骨折的固定效果。 方法选择8具成年男性非骨质疏松性骨盆标本,保留骶髂复合体,剔除其余软组织。将标本以坐位固定于BOSE生物力学试验机。首先以20N/S的速度对标本施加0-620N的垂直负荷,记录标本移位程度;然后以0.1°/S的角速度加载扭转负荷,记录扭转角度及对应的扭矩。制作骶骨右侧纵行骨折模型,依次应用骶髂螺钉、张力带接骨板、可调式微创骨盆后环接骨板固定,按照上述程序进行垂直压缩和扭转试验,记录试验数据。采用配对t检验分析不同内固定物的固定效果。 结果在垂直负荷作用下,完整骨盆移位明显大于内固定物固定后骨盆的移位(P0.05)。较小垂直负荷作用时,骶髂螺钉固定骨盆的移位与张力带接骨板固定骨盆的移位差异无统计学意义(P0.05)。较大垂直负荷作用时,骶髂螺钉固定骨盆的移位明显大于张力带接骨板固定骨盆的移位(P0.05)。在不同负荷下,可调式微创骨盆后环接骨板固定骨盆的移位小于骶髂螺钉和张力带接骨板固定骨盆的移位(P0.05)。在扭转负荷下,完整骨盆的扭矩值明显小于内固定物固定后骨盆的扭矩值(P0.05)。扭转较小角度时,骶髂螺钉固定骨盆的扭矩值与张力带接骨板固定骨盆的扭矩值差异无统计学意义(P0.05)。扭转较大角度时,骶髂螺钉固定骨盆的扭矩明显小于张力带接骨板固定骨盆的扭矩值(P0.05)。在扭转不同角度时,可调式微创骨盆后环接骨板固定骨盆的扭矩明显大于骶髂螺钉和张力带接骨板固定骨盆的扭矩值(P0.05)。 结论在垂直负荷和扭转负荷作用下,可调式微创骨盆后环接骨板固定骨盆的稳定性明显高于骶髂螺钉固定和张力带接骨板固定的稳定性。 第六部分应用可调式微创骨盆后环接骨板经皮微创治疗骨盆后环损伤 目的本研究旨在介绍一种新型可调式微创骨盆后环接骨板,介绍其手术方法和该器械治疗骨盆后环损伤的初步放射学和临床治疗结果。 方法可调式微创骨盆后环接骨板是模仿骨盆后环的结构和功能特点设计的。它与骨盆后环的解剖形态匹配良好,仅靠骶髂复合体和骶骨固定。可通过调节其长度复位骨盆后环额状面的压缩或分离骨折。从2008年8月至2010年3月,我们应用可调式微创骨盆后环接骨板通过微创入路治疗了22例骨盆后环损伤的患者,其中包括10名男性和12位女性。骨折类型包括14例Tile C型骨折和8例Tile B型骨折。术前、术后分别进行放射学检查,评估骨折复位和愈合情况。鼓励患者早期锻炼,制定个体化功能康复方案。术后随访,按照Lindal及其同事提出的评分系统评估功能恢复情况。 结果应用新型接骨板可显著复位骨盆后环损伤并坚强固定。13枚螺钉通过Z形板的内侧螺孔置入骶骨,术中无医源性血管神经损伤发生。骨盆后环复位固定手术中,平均耗时54分钟,平均出血85ml。患者全部获得随访,平均随访21个月。所有患者骨折均愈合。影像学评估骨折复位程度,包括优15例,良6例,可1例。功能评价结果是优13例,良6例,可3例。15例患者可从事原工作,7例患者因为伴发损伤变换工作。本组患者中未见医源性神经损伤,无深部感染,无内固定失败,未见因为皮下植入物导致的刺激症状或压疮。 结论应用可调式微创骨盆后环接骨板治疗骨盆后环损伤是一个有效的技术,该技术易于操作、安全、微创,并发生发生率低。流动资金调节机制的目的是模仿的结构和功能的后骨盆环。应用该技术治疗骨盆后环损伤患者可获得良好的影像学和临床结果。


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