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经髋臼基底三联截骨术治疗青少年和成人髋臼发育不良的临床和三维改变研究

李雅欣  
【摘要】:目的: 介绍经髋臼基底三联截骨术即改进T?nnis手术方法治疗青少年和成人髋臼发育不良;并对术前、术后与随访的髋关节功能、X线平片、CT扫描及其三维重建进行评价;同时与髂骨延长、Salter一联、 Sutherland 二联术式进行比较;来重点说明改进T?nnis骨盆三联截骨术后髋臼对股骨头三维覆盖的改变情况。 方法: 我科于2000年3月~2003年2月在国内首先改进T?nnis术式,设计经髋臼基底三联截骨治疗了22例因髋臼发育不良造成跛行、患肢乏力、关节疼痛患者,其平均年龄为13岁(7~20岁),男:女=1:1,左:右=12:10,发育性占64%,股骨头缺血无菌性坏死后遗畸形占36%。所有患者跛行,患肢大粗隆凸出,活动多后乏力,50%患者疼痛,疼痛期平均2年(4个月~6年)。20例单侧发病,在包括双髋、膝、踝关节的正位X线平片上测得患肢较健侧平均短缩2.6cm(1.8~3.2cm),2例为双侧受累,女1例行左侧、男1例行右侧手术治疗。 患肢Trendelenburg氏征阳性,髋关节活动度以外展功能受限为主,平均70°(65°~75°),其他基本正常。术前X线平片显示:CE角为-25°~15°,平均8.4°;Sharp角为45°~70°,平均58.6°;臼头指数为31%~76%,平均61.4%;ACP角为100°~170°,平均139.8°。髋关节间隙正常或狭窄,股骨头均伴有不同 WP=4 程度的半脱位(Shenton氏线不连续)。CT片示:髋臼前CE角大于正常,髋臼前断面角和前倾角小于正常,对股骨头前外方覆盖明显不足。CT的三维重建示:髋关节发育不良,髋臼覆盖股骨头分度较低,前、后外侧壁边缘角,外侧髋臼倾斜角均大于正常,水平面髋臼旋转角小于正常。髋臼对股骨头包容不全以前、外、上方为主,股骨头均有不同程度的半脱位,但前倾角和颈干角变化不大。 我们对T?nnis术式进行的改进:1.术前均行股骨髁上牵引或结合内收肌、髂腰肌松解;2.术中设计2个切口,用自制器械,紧靠髋臼基底截断坐骨、耻骨上支和髂骨;3.向前、外、下方旋转髋臼覆盖股骨头合适后,取三角形骨块插入髂骨间隙,用多枚克氏针内固定;4.术后伤口负压引流2d, 患肢皮牵引2周后开始功能锻炼,8~10周后扶拐下地活动。 2000年3月~2003年2月运用髂骨截骨延长术对5例患肢短缩畸形进行治疗。患者平均年龄16岁(9~34岁),男:女=2:3,左:右=3:2, 包括双髋、膝、踝关节的正位X线平片显示:患肢较健侧平均短缩2.7cm(2.3~3.2cm)。术前、后进行X线平片检查测量并比较Sharp角和肢体长度。 利用六具国人的成人防腐半骨盆标本(包括与之相连的近侧1/3股骨)分别先后模拟Salter一联、 Sutherland二联和改进T?nnis骨盆三联截骨术式操作。术后都进行X线平片和CT的三维重建检查,测量并比较Sharp角、前,后外侧壁边缘角、外侧髋臼倾斜角、水平面髋臼旋转角。 结果: 16例(16髋)有12~30个月(平均20个月)的随访 WP=5 结果。术后患肢乏力和关节疼痛症状明显减轻或消失,68%患者的跛行步态明显改善,64%患者的Trendelendurg氏征变为阴性。髋关节活动度保持正常,外展功能平均85°(80°~90°),改善20°。Harris评分从术前平均69.4分(61~80分)提高到术后平均89分(73~99分)(P0.05)。髋关节脱位疗效评定标准从术前平均11分(9~15分)提高到术后平均25分(17~28分)(P0.05)。X线平片示:患肢平均延长2.5cm(2.2~2.8cm),双下肢基本等长。CE角平均32.6°(15°~52°),比术前增大约25°;Sharp角平均41. 5°(38°~46°),减小约18°;臼头指数平均81.6%(69%~89%),增大约20%;ACP角平均171.1°(140°~180°) ,增大约31°;均显著改进(P0.05)。Shenton氏线不连续率降为23%, CT示:髋臼前CE角和前倾角变小,髋臼前断面变大,均有显著变化(P0.05),从而前倾程度增加改善了对股骨头前外方的覆盖。CT的三维重建显示:髋臼覆盖股骨头的分度明显改善,髋臼前、后外侧壁边缘角变小,外侧髋臼倾斜角变小,水平面髋臼旋转角变大,均有明显改变(P0.05),证明髋臼向前、外、下方发生了旋转移位,从而增加了对股骨头前、外、上方的包容。术后并发症包括2例股外侧皮神经损伤,1例坐骨神经暂时性麻痹,未见骨不连与股骨头缺血无菌性坏死。 髂骨截骨延长术后随访7~24个月,平均16个月。包括双髋、膝、踝关节的正位X线平片显示:Sharp角平均下降10°(8°~12°),患肢平均延长1.5cm(1.3~1.7cm),均明显小于改进T?nnis术式(P0.05)。 在对骨盆标本截骨后的X线平片显示:与Salter一 WP=6 联和Sutherland二联术式相比,改进T?nnis骨盆三联截骨术后Sharp角最小。CT的三维重建显示:改进T?nnis术后髋臼前、后外侧壁边缘角最小,外侧髋臼倾斜角最小,水平面髋臼旋转角最大,此变化显著(P0.05)。 结论: 1. 经髋臼基底三联截骨术治疗青少年和成人髋臼发育不良能够显著改善患肢跛行、乏力、疼痛和髋关节功能,可以获得满意的临床疗效。 2. 通过使游离后的髋臼向前、外、下方适度地旋转移位而增加对股骨头的软骨覆盖,可以明显改善髋臼对股骨头的三维包容,能够最大限度地恢复髋关节正常的同心圆解剖关系,增强关节稳定性,增加负重面积,减小关节应力,重建髋关节正常的生物力学关系,对防止和延缓继发性骨关节炎的发生与发展


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