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骨盆骨折神经损伤的解剖学基础及临床研究

李亚洲  
【摘要】: 目的:神经损伤是骨盆骨折的重要并发症,也是致残率的重要因素之一。本研究从临床诊断和治疗出发,系统的观察骨盆骨折易损神经在骨盆区的走行特点、与骨盆壁和骶髂关节的关系。同时结合CT扫描及临床病历分析探讨骨盆骨折神经损伤的机制及诊断、治疗和预防方法。 方法:本课题采用20具福尔马林固定的成年国人骨盆标本,经前后双侧入路逐层解剖,观察骨盆区腰骶丛主要神经干的走行特点、与骨盆壁及关节的相互关系,观察不同截面神经距骨盆壁的垂直距离,并绘图、拍照记录。5例无骨折、畸形骨盆标本行神经外膜下置管,充填造影剂后进行CT扫描,精确测定各神经干与骨盆壁、骶髂关节之间的关系。临床采集骨盆骨折神经损伤病例24例,术中观察发病机制。同时对各常规手术入路的神经副损伤进行探讨。 结果:1.解剖中发现腰4腰骶干支、腰5、腰骶干在骶髂关节和腰5椎体间隙之间行走,腰5、腰骶干紧贴骶骨,被骨膜和薄层结缔组织固定在骶骨翼上。腰4腰骶干支距骶骨翼的最短垂直距离在骶岬水平为0.48±0.38cm,最远时在腰5椎间孔水平为0.75±0.33cm。腰5距骶髂关节的最短距离在入小骨盆处为1.57±0.13cm(1.42-1.82),最远在腰5椎间孔水平为2.44±0.42cm;腰4腰骶干支距骶髂关节最远在腰5椎间孔水平为 WP=4 1.86±0.33cm,最近在小骨盆入口水平为1.34±0.27cm(1.03-1.50),而腰骶干距骶髂关节的最短距离在小骨盆入口水平为1.05±0.38cm,最远处在起始处为1.49±0.43cm。2.臀上神经自骶丛分出后绕坐骨大孔紧贴坐骨大切迹出骨盆,转折角度约为86.67±7.64度,在所有的骨盆周围神经中是转折角最大的。臀上神经的下支或最下支伸直位时距大转子的距离为:股骨侧方延长线上为4.68±0.24cm,大转子-髂前上棘连线上的距离为4.74±0.14cm,大转子-髂后上棘连线上的距离为6.04±0.84cm。3.闭孔神经在骶骨区距离骶骨翼的垂直距离较L4神经、L5神经、腰骶干高,最远在骶岬水平为0.80±0.38cm,最近在腰5椎间孔水平为0.77±0.46 cm,在小骨盆内最远在髂前上棘水平为1.22±0.45cm,逐渐趋向侧骨壁,直到闭孔处紧贴侧壁出盆。4.股外侧皮神经自近端逐渐远离骨壁,斜跨骶髂关节在髂肌表面下行至髂腹股沟外侧区。股外侧皮神经的位置多变,变异率多达25%.股外侧皮神经主干在穿腹股沟管出骨盆时距离髂前上棘的距离是1.20±0.93cm,最远可达4.6cm。但在腹部已有56.0±7.0%左右分为2~3支。5. 坐骨神经由骶丛分出后,伸直位时以150±13.23°角紧贴坐骨进入股部,在下行途中与坐骨仅隔以上下孖肌、闭孔内肌和股方肌,呈逐渐远离骨壁的趋势。6.骶神经根出骶孔后在骶前聚成骶丛,但骶孔相对较宽松,骶神经根约占骶孔的1/3-1/6。7.骨盆两侧神经解剖测量结果无显著性差异。人工测量和CT测量结果统计学检验无显著性差异。8.临床观察结果显示:骨盆骨折神经损伤有较好的预后,大部都有不同程 WP=5 度的恢复;三周后手术者可见神经和周围组织粘连,瘢痕包饶,部分有异位骨痂形成。 结论:1.腰4腰骶干支与骶骨翼的距离不超过1cm,腰5、腰骶干与骶骨翼仅隔以骨膜层紧贴骨壁下行。三个神经干距离其外侧的骶髂关节不超过2cm。臀上神经绕坐骨切迹出骨盆,是腰骶丛神经中转角最大的,且转角顶点紧贴骨壁。所以腰4腰骶干支、腰5、腰骶干和臀上神经是骨盆骨折中尤其是骶髂关节区损伤时与骨壁、关节关系最紧密的神经,与其临床中的高发病率相符。2.骨盆骨折神经损伤,按其机制可以分为直接暴力损伤和间接暴力损伤,直接暴力损伤中骨折块直接刺伤及局部骨折移位引起的主要是走行与骨壁、关节较近的神经,包括:腰4腰骶干支、腰5、腰骶干、骶神经根和坐骨神经。间接暴力损伤为半骨盆移位后牵拉所致的牵拉伤和撕裂伤,主要是神经两端固定牢固,伸缩弹性较小的神经,有腰骶干、臀上神经、闭孔神经和坐骨神经。3.医源性神经损伤常见部位是腰骶干、腰5神经前支、股外侧皮神经腹股沟部、坐骨神经和臀上神经的下支或最下支。其中股外侧皮神经腹股沟部和臀上神经的下支或最下支因其距离骨盆手术入路切口较近,易受到损伤。其它则常见于牵拉伤。所以,骨盆手术的髂腹股沟切口必须注意到股外侧皮神经的位置变异和腹内分支情况;髋外侧切口入路中必须注意切口的股骨大转子以上5cm以远为危险区,3-5cm内为相对危险区,3cm以内为安全区。损伤臀上神经的下支或最下支会引起下肢外展功能受限;术前牵引和手术复位的过程中必须小心神经的牵拉性损伤,一个特殊的松弛神经的体位必 WP=6 须注意:腰骶区手术建议屈髋屈膝以松弛腰丛;髋臼后柱手术应屈膝伸髋,减低坐骨神经的张力。4.骨盆骨折神经损伤中,牵拉伤在骨折稳定的前提下以保守治疗为佳;如骨折移位,骨盆环不稳,或有神经嵌压迹象应及早手术固定骨折、松解粘连和压迫,时间最好在3周以内。


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