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股骨远端骨折治疗的基础与临床研究

宋连新  
【摘要】: 随着交通和建筑业的迅猛发展,股骨远端骨折日渐增多,并且往往由直接暴力所致,复杂,粉碎、不稳定性骨折多见,部分病人临床治疗较为困难。虽然医疗水平不断提高,但其致残率仍很高,特别是股骨远端C型骨折因不稳定性、粉碎性历来是膝关节周围骨折治疗难点。所以,股骨远端骨折的治疗具有很大挑战性。 股骨远端的解剖特殊,股骨髁上是指从股骨远端关节面向上9厘米的部位,这个部位是股骨干和干骺端交界的部位,具有在内外径上增宽,髓腔增大、骨量减少、皮质变薄、邻近关节等特点。股骨的解剖轴相对于垂直轴有9°的外翻。负重轴相对垂直轴有3°的外翻,关节面和地面平行,在治疗时应恢复这些解剖结构。 股骨远端骨折分为不影响关节的髁上骨折和波及关节的髁部骨折,因骨折比较复杂,治疗不当常有多种并发症。60年代,因为没有可靠内固定方法,常保守治疗,如牵引及石膏固定,在当时疗效优于切开复位内固定。1966年,Stewart等回顾性综述了213例股骨髁上及髁间骨折病例,保守治疗满意率67%,而手术治疗满意率54%。保守治疗不愈合及延迟愈合发生率为9.7%,手术治疗为29%。1967年Neer报道了77例股骨远段骨折并随访1年以上,84%移位骨折经非手术治疗获得满意结果,手术治疗满意结果仅占5%,畸形愈合率31%,感染及膝僵硬发生率23%,不愈合率14%。 随着内固定材料和手术技术的不断进步,从70年代中期开始逐渐趋于手术治疗,现多数骨科医生主张手术切开复位内固定,A1-2-3采用逆行带锁髓内钉固定,B1、B3型用2枚~3枚松质骨螺钉固定,B2型联合用骨栓固定。C1型用动力髁螺钉;C2、C3型用股骨髁支持钢板;C3型或年老体弱者用也可采用骨牵引。 股骨远端骨折的手术时机:股骨远端骨折多数伤情严重,开放伤、合并伤多见,此类病人可行早期清创内固定术,术后便于合并症处理和护理,并可行早期的功能锻炼,避免因长期制动而出现的并发症。大部分闭合骨折病人也应在病情稳定后5d~7d,行内固定治疗,坚强的内固定手术可以早期地功能锻炼。关节内骨折的解剖复位,有利于关节的稳定和关节功能的恢复。 关于股骨远端骨折植骨问题:股骨远端骨折多为粉碎性,创口大,损伤重,可能出现松质骨的压缩及骨块的丢失,从而直接影响骨折端的稳定及骨折的愈合。对有骨缺损的病人在切开复位的同时行植骨术,对于远端陈旧骨折大段骨缺损病人更应行早期手术植骨内固定和于骨折端的稳定、术后早期功能锻练促进骨折的愈合。 股骨远端骨折的复位及内固定:股骨远端骨折特别是波及到关节面骨折、粉碎性骨折,骨块的丢失、断端不稳定,都为骨折的复位造成很大障碍,关节内骨折要求解剖复位才能恢复关节的正常形态,减少创伤性关节炎的发生率,因此髁间骨折的复位和牢靠内固定显得更为重要,也为髁上粉碎骨折的复位提供了解剖学标志以及植骨和放置钢板的标志。 股骨远端骨折与术后功能锻炼:术后功能锻炼是股骨远端骨折治疗过程中的一个重要步骤。当股骨远端严重粉碎性骨折患者经手术处理后,患者常因疼痛、肿胀和局部包扎等原因而不愿过多活动;如果长时间抑制膝关节活动,则容易引发膝关节功能障碍。相关动物实验表明,当将关节连续制动4d后,发现关节软骨接触部位即发生退行性改变,病理检查显示软骨纤维化,原软骨细胞由原始成纤维细胞组织取代,此变化过程证明为不可逆性,提示动物关节经制动后诱发创伤性关节炎。另外还有研究证明,运动对关节软骨具有交替挤压、摩擦作用,对保持关节软骨的营养供给尤为重要,可促使修复关节面损伤的结缔组织向软骨组织转化,使之更合乎关节的生理状态;而且长期制动还导致关节静脉及淋巴液回流不畅,组织间隙中的浆液纤维渗出物及纤维蛋白沉积,进而发生纤维性粘连,再加上关节囊、韧带及通过该关节的肌肉、肌腱组织挛缩,严重影响了关节运动功能,从而导致膝关节功能障碍。因此,系统、规范的康复治疗就显得尤为重要,它能促进患者关节功能的恢复,对改善步行能力和日常生活活动能力具有重要意义。由于长期制动能引起关节粘连、僵硬及疼痛等一系列症状,所以术后康复治疗应该尽早介入,有利于预防关节活动功能障碍,促进运动功能恢复。开始康复治疗的时间对患者术后疗效影响显著,骨折后1个月内是介入康复治疗的最佳时机,经治疗后患者一般预后良好,膝关节功能基本能完全恢复;而骨折后4个月后才介入康复训练的患者则大多疗效欠佳,多数患者膝关节只能恢复部分运动功能。 CPM训练可明显改善骨折手术后膝关节功能障碍,CPM活动幅度应由小渐大,活动次数由少渐多、循序渐进,直到患者关节屈伸角度接近正常。当患者进行膝关节CPM训练时,能增强其关节软骨的营养代谢活动,加速关节软骨和关节周围组织损伤的修复进程,刺激具有双重分化能力的细胞向关节软骨细胞转化,使粘连组织受到牵拉作用,有利于关节功能尽快恢复;同时CPM训练还能促进局部血液循环,减轻肌肉和关节囊、韧带的挛缩,消除关节及周围组织肿胀,促进软骨损伤修复,对防止粘连、维持和改善关节活动度具有一定作用。O′Driscoll等通过放射性标记的红细胞研究证实,CPM训练可以加速关节内及关节周围组织积血、积液的吸收进程,抑制关节周围疏松组织进一步肿胀。因此,CPM训练应在术后早期使用。另外CPM训练还可以减轻术后疼痛,减少术后止疼药物的用量,Coutt等的研究表明CPM训练可加快下肢静脉血流速度,降低下肢膝关节以下部位静脉血栓的发病率。股骨远端骨折由于膝关节严重创伤,再加上手术创伤,其出血较多,极易发生膝关节粘连导致伸屈功能障碍,康复治疗后立即给予冰敷处理,可有效减少出血量,阻断形成骨化性肌炎及膝关节粘连的途径,所以膝关节粘连导致关节功能障碍程度就会减轻。 对股骨远端骨折进行牢固固定及术后早期介入康复治疗(包括CPM训练、肌力训练、局部冰敷等),不仅能有效减轻术后伤口疼痛和肿胀,而且能够促进伤口和骨折愈合,减少膝关节粘连和僵直,最大限度的恢复膝关节功能,术后早期介入康复治疗非常重要,对进一步提高手术后疗效、改善患者运动功能具有重要意义。 近年来许多作者对上述各种内固定的生物力学性能做了部分研究。生物力学实验各家报道不一,据李强一等报道,选用新鲜成人男性尸体股骨,按AO分类制作C1型股骨髁间骨折标本,随机制作3类试验标本:GSH固定组,L形髁钢板固定组,加压钢板固定组,结果显示GSH组载荷应变最小,载荷轴向压缩位移及髁间分离位移最小。极限强度试验显示:GSH组平均6100N时破坏,L形髁钢板平均5230N时股骨就被劈裂,说明GSH生物力学特性具有极大优越性。赖志军选用12对人新鲜冷冻尸体股骨标本,人为造成股骨髁上骨折,随机分为两组:股骨逆行髓内钉固定组,动力髁螺钉固定组,对内固定的标本进行测试。结果表明:动力髁螺钉的抗压缩、抗弯曲、抗扭转性能比逆行交锁钉大。股骨逆行髓内钉在生物力学性能方面远不如动力髁螺钉。但该器械在手术中可行骨折闭合复位内固定术,骨折愈合快,出血少,可达到骨折的生物学固定要求。 Leung等生物力学试验表明,髓内钉固定坚强性较钢板差。Juha等选用人工合成股骨标本,按AO分类制作A3型股骨髁上骨折标本,随机分为两组试验标本:髁支持钢板固定组(95°angled blade plate,ABP),动力髁钢板固定组(95°condylar side plate and screw,DCS),进行7种生物力学实验:轴向压缩、前屈、后屈、内侧压缩、外侧压缩、内旋、外旋实验,结果显示:DCS组在载荷轴向压缩及平均最大载荷位移比ABP小;疲劳实验显示:两种固定物没有发生持久变形和松动。Michael Zlowodzki等选用新鲜老年男性冷冻尸体股骨,按AO分类制作A3型股骨髁上骨折标本,随机6组试验标本,每组8具。LISS固定组对髁支持钢板固定组(95°angled blade plate,ABP);LISS固定组对股骨逆行髓内钉固定组。进行轴向压缩、旋转、循环轴向实验。结果显示:在轴向压缩方面,LISS比95°角度钢板(95°angled blade plate ABP)强34%;在旋转方面弱32%。LISS比逆行髓内钉在轴向压缩方面强13%,旋转方面弱45%。并得出结论:三种固定均能提供足够的旋转稳定性和在承受轴向压缩时能提供近段足够的固定。LISS能改进远端的固定,特别对骨质疏松的骨骼。Robert W等选用11对新鲜老年男性冷冻尸体股骨,按AO分类制作A3型股骨髁上骨折标本,一侧股骨采用股骨逆行髓内钉固定,对侧股骨采用动力髁钢板固定(95°condylar side plate and screw,DCS)。结果显示:逆行髓内钉在垂直稳定性方面比DCS差14%,旋转差17%。并得出结论:如果强调固定的稳定性,应该采用DCS固定。 David等选用12对人新鲜冷冻尸体股骨标本,随机分为四组:股骨逆行髓内钉固定组,动力髁钢板固定组(95°condylar side plate and screw,DCS)。各组再进一步分成螺钉集中组和分散组。结果显示:DCS螺钉分散组在旋转方面最强;逆行髓内钉固定组同DCS组比较,在轴向负载能吸收更多的能量。股骨逆行髓内钉和动力髁钢板固定股骨髁上骨折生物力学测试轴向压缩强度和扭转强度无差异。并得出结论:对股骨远端骨折,在选择内固定时,不应该取决于骨折的严重程度。如果选择DCS,应使螺钉分散,使之同逆行髓内钉比较,在旋转方面能提供较为坚强的固定,在轴向压缩方面产生同等的稳定性。如果选择逆行髓内钉,应使螺钉集中,使之同DCS和逆行髓内钉螺钉分散组比较,在承受轴向负载时能吸收更多的能量。Firoozbakhsh等研究表明:在外翻力、外侧弯曲力和轴向旋转方面:逆行髓内钉比DCS弱。然而,这些作者认为,这些力是非生理性的,并且得出结论:如在生理应力下,如内翻和内屈状态下可能将无差别。 本课题对股骨远端骨折的治疗进行了一系列研究,从股骨远端骨及其周围的解剖学、生物力学、骨折的治疗等方面进行了深入的研究,并自行设计研制了股骨髁上骨折闭合复位、关节镜引导穿入股骨逆行髓内钉配套手术器械,实现了微创治疗股骨远端骨折,并对术后系统康复做了研究,大大提高了疗效。 1.三种股骨远端骨折常用固定方法的生物力学研究 目的:探讨股骨远端骨折常用的三种内固定方法:股骨逆行髓内钉、动力髁(DCS)、股骨髁支持钢板固定的生物力学性能,对各种方法进行生物力学比较,并从力学上做探讨,旨在为临床选择有效的内固定方法提供可靠的实验和理论依据。 方法:取成人男性防腐股骨标本6对(12具),随机分成3组,每组4具。全部制成股骨髁上粉碎骨折标本,即AO:33-A3型骨折。分别采用股骨逆行髓内钉、动力髁(DCS)、股骨髁支持钢板固定,进行轴向、前屈、后屈、内屈、外屈压缩实验,对各种方法进行比较。 结果:DCS、髁支撑钢板和逆行髓内钉固定的标本安置于生物力学实验机上,分别施于,前屈、后屈、内屈、外屈和垂直的载荷,载荷大小分别为100N、200N、300N、400N、500N、600N和700N,记录各标本在不同载荷下的位移,结果显示当标本被施于垂直载荷时,逆行髓内钉组的标本当载荷超过400N时开始出现位移,较其他两组在同样载荷下位移小的多,而DCS和髁支撑钢板组在同样载荷下位移数值接近,但髁支撑钢板组位移略大于DCS组;在前屈载荷下,DCS组位移较其他两组大,500N以下时逆行髓内钉组位移大于髁支撑钢板组,而600N和700N时髁支撑钢板组位移开始大于逆行髓内钉组;后屈力在500N和500N以下时,髁支撑钢板位移明显小于其他两组,大于500N后位移明显增大于其他两组相近;内屈载荷下,逆行髓内钉位移显著小于其他两组;外屈载荷下时,髁支撑钢板位移较其他两组大。 结论:1、逆行髓内钉固定的标本承受轴向载荷的能力明显强于其他两组,DCS和髁支撑钢板接近。2、DCS组抵抗前屈载荷的能力明显弱于其他两组。3、髁支撑钢板承受500N以下的后屈载荷时的能力明显强于其他两组。4、逆行髓内钉固定的标本承受内屈载荷的能力明显强于其他两组。5、逆行髓内钉和DCS固定的标本承受外屈载荷的能力明显强于髁支撑钢板。 2.应用自制撑开复位器与关节镜治疗股骨髁上骨折的疗效观察 目的:关节镜引导下,应用自行研制的撑开复位器闭合复位、穿入逆行股骨髓内钉治疗股骨髁上骨折,并与切开复位治疗进行比较。 方法:股骨髁上、髁间骨折80例,其中应用撑开复位器闭合复位关节镜下逆行髓内钉治疗40例(A组),切开复位逆行交锁钉治疗40例(B组)。从手术时间、术中出血、切口长度、骨折愈合时间等方面进行比较,对二者疗效进行比较。 结果:A组手术时间(min),出血量(ml),切口长度(cm),骨折愈合时间(月),分别为82.5±12.7、238.6±72.8、3.7±0.7、4.2±1.0,B组分别为126.5±22.5、852.6±68.8、18.7±3.8、5.2±1.2,A组手术时间、术中出血、切口长度、骨折愈合时间均明显少于B组(p<0.01)。膝关节功能按Kolmert评分标准:A组:优25例,良11例,可4例,差0例,B组:优15例,良16例,可5例,差4例。两组疗效优良率差异具有显著性意义(P<0.05)。 结论:关节镜引导下,应用自行研制的撑开复位器闭合复位、穿入逆行股骨髓内钉治疗股骨髁上骨折,手术时间短、出血少、切口短、骨折愈合快,明显优于切开复位逆行交锁钉治疗,有利于膝关节功能的恢复。 3.股骨髁上骨折闭合复位逆行交锁钉内固定术后膝关节康复疗效分析 目的:观察关节镜引导下,应用自行研制的撑开复位器闭合复位、穿入逆行股骨髓内钉治疗股骨髁上骨折,术后进行全程、系统、长期的康复治疗患者的疗效。 方法:股骨髁上骨折80例,其中应用撑开复位器闭合复位关节镜下逆行髓内钉治疗,术后进行全程、系统、长期的康复治疗40例(A组),另40例未行系统康复(B组)。对两组膝关节功能进行评分,并进行比较。 结果:80例患者经随访7~18个月,平均11个月。骨折平均愈合时间为4.5个月。X线片均显示骨性愈合,未见骨折移位、伤口感染、骨髓炎、关节感染等并发症。膝关节术后康复组经过3个月训练即表现出显著的功能恢复,按Kolmert评分标准,关节优良率达到了87.5%,明显高于传统治疗对照组的65.0%,且术后6个月随访膝关节功能继续改善,康复组优良率都明显高于对照组,统计学分析结果,两组治疗方法差异有显著性意义(P<0.05)。 结论:应用自制撑开复位器闭合复位,关节镜下引导下、逆行交锁钉治疗股骨髁上骨折,术后进行全程、系统、长期的康复治疗有利于膝关节功能的恢复。 4.双钢板治疗股骨远端严重粉碎性骨折的临床研究 目的:股骨远端严重粉碎骨折是高能量暴力引起的严重损伤,目前多主张积极的手术治疗。对于内侧骨质有缺损或丢失的属完全关节内骨折C2、C3骨折,Muller等建议采用外侧髁支持钢板,内侧加用钢板治疗,本研究探讨内侧骨质有缺损或丢失的股骨远端严重粉碎骨折(C2、C3骨折)双钢板治疗的疗效。 方法:选取2001年5月~2005年6月,我科采用此方法治疗股骨远端严重粉碎骨折60例,其中男42例,女18例;年龄21~75岁,平均38岁。均为高能量损伤,60例患者均有髁间粉碎骨折并有分离。骨折按AO分型:41例为C2.3型(髁上粉碎骨折并伴有髁间骨折),19例为C3.3型(髁上、髁间均为粉碎骨折)。在60例患者中,48例髁在矢状面上和冠状面上具有严重的粉碎骨折。 结果:术后均进行了随访,平均随访时间14个月(12~24个月),平均愈合时间为6.2个月,未做另外的处理,无钢板松动和断裂。无伤口感染,无骨折不愈合。膝关节功能评分按Kolmert评分标准:优:伸15度~屈130度,无疼痛,无行走障碍;良:伸30度~屈120度,偶有疼痛,轻度行走障碍;可:伸40度~屈90~119度,活动时疼痛,中度行走障碍;差:伸40度~屈<90度,经常疼痛,严重行走障碍。本组一年临床随访结果:优:25例,良:19例,可:9例,差:7例。优良率73.33%。 结论:采用双钢板治疗股骨远端严重粉碎性骨折,稳定性高,可早期功能锻炼,疗效满意。是治疗股骨远端严重粉碎性骨折的有效方法,但存在应力遮挡作用大,影响骨折愈合问题。 5.早期康复干预对股骨远端严重粉碎性骨折患者术后膝关节功能的影响 目的:股骨远端严重粉碎性骨折均由高能量创伤引起,其损伤非常严重,术后容易引起股四头肌广泛粘连,从而造成膝关节功能障碍,所以要达到理想的治疗效果,除手术治疗以外,术后全面康复介入及康复教育就显得尤为重要。本研究旨在探讨早期康复干预对股骨远端严重粉碎性骨折患者术后膝关节功能的近期、远期疗效。 方法:本研究共选取60例股骨远端严重粉碎性骨折患者,将其分为康复组(30例)与对照组(30例),2组患者均通过手术给予双钢板固定处理,康复组患者术后早期介入系统、规范、全程康复治疗,对照组患者则让其术后自行遵医嘱进行功能训练。采用膝关节Kolmert评分对患者疗效进行评定。 结果:本研究60例患者分别于术后3个月、6个月及1年时随访,发现康复组患者膝关节活动度、膝关节优良率均明显优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。 结论:对股骨远端粉碎性骨折患者采用双钢板固定并早期介入规范、全程、系统康复治疗,可显著促进患者膝关节运动功能恢复,进一步提高术后疗效。


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