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人膝关节后交叉韧带的解剖和重建手术的应用研究

邵德成  
【摘要】: 1.后交叉韧带股骨止点及胫骨止点的临床解剖研究 目的:研究后交叉韧带股骨止点及胫骨止点的解剖特点及位置,确定可应用于手术中的定位标记,以利于指导临床,有助于达到后交叉解剖重建。 材料与方法:20例膝关节标本,排除膝关节明显退变、损伤。将PCL分为前外束及后内束,观察两束在其股骨止点及胫骨止点的形状、位置并进行测量。确定PCL两束的股骨止点及胫骨止点的位置、面积,并确定其止点中心位置。 结果:在股骨侧:ALB主要附着在股骨髁间窝的顶部,而PMB主要附着在髁间窝的内侧壁。ALB止点位于9:00和12:30之间(左膝)。当与股骨长轴方向平行时,AL束中心位于10:20 ,据前方关节软骨7.8mm处。PMB止点在7:30和10:30间,其中心位于8:30,据前方股骨内髁边缘10.1mm处。而与Blumensaat线平行时,ALB中心位于11:20 ,据前方股骨内髁边缘7.1mm处。PMB止点在7:30和12:30间,其中心位于9:30,据前方关节软骨12.0mm处。ALB、PMB的中心之间距离为11.1mm。AL、PM的中心点至髁间窝顶的距离(与Blumensaat线垂直)分别为4.7mm和11.3mm。AL及PM股骨止点面积87.3±18.9mm2和80.2±17.8 mm2(P0.05),两者之间有显著性差异。 在胫骨侧:PCL胫骨止点位于后髁间窝,并向关节面远侧延伸。ALB及PMB基本为前后排列。ALB胫骨止点占据前部分大部,其形状为向后的梯形。PMB占据水平部分后侧的一小部分及冠状位部分,后内束的最后及最远附着点位于胫骨平台远端。其纤维与胫骨骨膜和附着在胫骨的关节囊交叉编织融合在一起。其上方附着点与前外束相邻。ALB胫骨止点近远径及分别为:8.3mm和9.1mm。PMB胫骨止点近远径及分别为:7.4mm和10.2mm。AL、PM中心与内侧胫骨平台距离为5.9mm和10.8 mm,与内侧半月板上缘距离为8.9mm和12.3 mm。AL、PM胫骨止点面积分别为70.6 mm2和75.3 mm2。 结论:本文对PCL的前外束及后内束进行了精确的数学解剖研究,确定了PCL前外束及后内束股骨止点和胫骨止点确切位置及特点。有助于PCL重建时隧道的准确定位,达到PCL解剖重建,提高术后疗效。而且本文中的解剖资料有助于术后应用X片、CT或MRI对隧道位置进行评估。 2.股骨足印迹胫骨双隧道重建后交叉韧带的实验研究 目的:本文的研究目的是对胫骨单隧道股骨单隧道、胫骨单隧道股骨双隧道重建、股骨足印迹胫骨双隧道重建PCL进行比较,以确定股骨足印迹胫骨双隧道重建PCL成为PCL重建更好的方法,能达到解剖重建。 材料与方法:选择15例新鲜冷冻膝关节标本,分为3组进行研究。每组5例,在PCL完整、PCL切断后及应用不同方法进行PCL重建后分别应用CSS-44020力学试验仪进行测量,并进行比较。第一组:胫骨单隧道股骨单隧道重建。第二组:胫骨单隧道股骨双隧道重建。第三组:股骨足印迹胫骨双隧道重建。胫骨近端施予100N后向力量时,测试膝关节位于0°、30°、60°、90°、120°时胫骨相对股骨后移的距离。对结果进行比较。 结果:应用股骨足印迹胫骨双隧道重建PCL后,股骨及胫骨侧止点与正常PCL相似。 当PCL完整时,膝关节位于0°、30°、60°、90°、120°时,于胫骨上端向后施加负荷,力量为100N时胫骨后移距离分别为5.5、6.3、4.3、3.2、3.3mm。切断PCL后,关节松驰度发生显著性变化,胫骨后移明显增加。膝关节位于0°、30°、60°、90°、120°力量为100N时胫骨后方移位为9.0、13.3、15.4、16.6、16.0mm;行胫骨单隧道股骨单隧道重建PCL后,后移距离分别为7.0、9.6、6.9、7.0、7.5mm;行胫骨单隧道股骨双隧道重建PCL后,胫骨后移距离分别为6.5、6.2、3.8、4.6、4.1mm。股骨足印迹胫骨双隧道重建PCL后,后移距离分别为5.7、6.2、3.6、3.4、3.3mm。 结论:1胫骨单隧道股骨单隧道、胫骨单隧道股骨双隧道重建、股骨足印迹胫骨双隧道重建PCL均能很好地防止胫骨后移。 2胫骨单隧道股骨双隧道重建、股骨足印迹胫骨双隧道重建PCL较单束重建能更好的恢复PCL的稳定性。 3股骨足印迹胫骨双隧道重建PCL在形态更接近解剖重建,但尚需进一步研究。 3.自体腘绳肌腱及同种异体跟腱经股骨双束双隧道重建后交叉韧带的临床前瞻性研究 目的:观察自体腘绳肌腱及同种异体跟腱经股骨双束双隧道重建后交叉韧带的疗效与差异。 材料与方法:自2005年9月~2006年9月,35例III度PCL损伤患者随机分为2组:A组:自体腘绳肌腱组18例,平均32.6岁,合并II度以下的后外侧结构(PLS)损伤4例。B组:同种异体跟腱组17例,平均31.7岁,合并II度以下的后外侧结构(PLS)损伤3例。两组均采用股骨双束双隧道胫骨单隧道技术进行PCL重建,前外束于屈曲70°时固定,后内束在近伸直位时固定。随访18~30个月,平均25个月,对患者情况,关节功能、韧带稳定性等进行评估。 结果:两组患者术前各项指标(包括年龄、活动范围、随访时间、术前时间等)进行比较无显著性差异(P0.05)。理学检查、Lysholm及Tenger评分,KT-1000检测,手术前后两组各项指标有显著差异(P0.05);但两组间比较,B组手术耗时(67.8±9.4分钟)短于A组(84.5±9.8分钟),术后发热时间B组(5.4±1.2天)稍长于A组(3.5±1.3天)(P0.05),其它各项指标均无明显统计学差异(P0.05)。后抽屉试验术前两组均为III度,术后则分别为A组1.2士0.4度;B组1.3士0.3度。术前Lysholm评分评分A组50.7士7.1,B组50.8士6.1,术后分别为93.1士2.9和91.6士3.2。术前及术后Tegner评分A组分别为1.2士0.7和6.1士0.7;B组分别为1.3士0.7和6.0士0.7。术前A、B两组胫骨后移分别为11.8士1.6mm和11.9士1.8mm,术后则分别为2.6士1.2mm和2.8士1.5mm。术后健患侧对比,A组平均2.3士1.3mm,其中3mm者14/18例(77.8%),5mm2例(11.1%) , B组平均2.7士1.7mm , 3mm者12/17例(70.6%);5mm2例(11.8%)。 结论:同种异体跟腱与自体腘绳肌腱经股骨双束双隧道重建后交叉韧带的近期疗效相同,可较好的恢复关节功能,同种异体跟腱是重建PCL良好的替代物。同种异体跟腱经股骨双束双隧道移植重建膝关节后交叉韧带是一种既避免移植物供区损伤又符合后交叉韧带生物力学解剖重建的临床治疗方法,近期效果好,远期效果还需进一步观察研究。 4.关节镜下应用异体跟腱股骨双束双隧道同时重建后交叉与前交叉韧带 目的:评价关节镜下应用异体跟腱股骨双束双隧道同时重建后交叉韧带与前交叉韧带的治疗效果。 材料与方法:14例前、后交叉韧带损伤患者,在关节镜下应用异体跟腱同时重建前、后交叉韧带,且后交叉韧带股骨侧应用双束双隧道重建。受伤至手术时间平均19.5 d。术后平均随访34.5个月。采用Lysholm评分和Tegner评分对患膝功能进行评估,通过KT-1000检查了解膝关节的前后松弛度。 结果:术前屈膝活动度(123.6±2.5)°与术后(117.9±2.8)°无显著性差异(t=1.54, P=0.14)。术后Lachman试验阴性者13例(92.9%),后抽屉试验阴性者12例(85.7%)。KT-1000屈膝25°双侧胫骨前后松弛度差值在2mm以内9例, 3~5mm 4例, 6mm 1例。屈膝70°差值2 mm以内10例,3~5 mm 3例,6 mm 1例。Lysholm评分从(52.8±2.2)分提高至(92.9±3.3)分,差异具有统计学意义(t=17.009,P0.001)。伤前Tegnar评分平均为(5.9±0. 5)分,术前为(1.2±0.9)分,术后终末随访时为(5.4±0. 8)分。手术前后的差异有统计学意义(F=4.2,P0.01)。11例恢复到受伤前运动水平(78.6%),另外3例运动水平较受伤前有所降低 结论:关节镜下应用异体跟腱股骨双束双隧道同时重建后交叉韧带与前交叉韧带,后交叉韧带股骨侧应用双束双隧道重建,更接近后交叉韧带解剖重建,能够恢复膝关节的稳定性,较满意地恢复膝关节功能。


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