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儿童DCD单侧供肾用于成年受体移植的探讨

胡国杰  
【摘要】:研究背景:我国自2015年初起器官移植全面禁用死囚器官,故公民逝世后器官捐献(donation after citizen death, DCD)成为我国供肾的主要来源。由于婴幼儿意外伤亡率较高,且社会关系较为简单,所以婴幼儿公民逝世后器官捐献对于扩大供肾来源有着重大意义。然而,儿童供肾(尤其是单侧供肾)用于成人肾移植的筛选条件尤为严格,可能因供肾肾单位不足以及血管并发症发生率较高等问题而影响移植效果,所以大多数移植中心婴幼儿供肾均使用整块或双肾移植术式[2]。若能把整块供肾一分为二移植给两位成年人,这为缓解供肾来源压力有重要意义,目前国内已有多家中心使用婴幼儿单侧供肾移植给成人患者获得良好效果。因此,为了减轻器官移植供体来源紧张的问题,我院移植中心回顾性分析了回顾分析我院2013年1月至2015年3月间行儿童供肾成人肾移植24例(儿童供肾组),与同期成人供肾成人肾移植62例(成人供肾组)的临床资料,以期评价移植后效果。研究目的:评估体重儿童DCD(公民逝世后器官捐献)供者单侧供肾用于成人肾移植的早期安全性及临床效果。研究方法:回顾分析我院2013年1月至2015年3月间行儿童供肾成人肾移植24例(儿童供肾组),与同期成人供肾成人肾移植62例(成人供肾组)的临床资料。分析两组受者术后血肌酐、eGFR、移植肾长径、尿蛋白发生率的变化情况、术后并发症和6月、1年内人/肾存活率等。研究结果:(1)儿童供者年龄为8个月~4岁,并获取的24个肾脏均以单肾移植入成年受体体内,儿童供肾组术后7d、1个月、3个月、6个月和1年血肌酐分别为(293.89+179.73)、(240.88±214.48)、(155.93±20.38)、(120.09±20.38)和(114.44±14.28)μmol/L;儿童供肾组7d和1月血肌酐水平明显高于成人供肾组,差异无统计学意义(P0.05);而3月、6月和1年血肌酐水平无明显差异(P0.05);(2)儿童供肾组术后7d、1个月、3个月、6个月和1年eGFR分别为(28.41±15.47)、(34.48±13.29)、(48.36±10.84)、(56.61±8.43)、(65.08±9.63)[ml/(min·1.73 m2)];儿童供肾组7d和1月eGFR明显低于成人供肾组,差异无统计学意义(P0.05);而3月、6月和1年eGFR无明显差异(P0.05)。(3)儿童供肾组手术当天、术后1周、2周、3周、4周、2个月、3个月、6个月和1年彩色超声检查检查下测得移植肾长径分别为(6.77±1.32)、(7.59±0.94)、(8.40+0.82)、(8.52±0.84)、(8.77±0.73)、(9.80±0.63)、(9.60±0.95)、(10.53±1.32)、(11.08±1.23)cm;儿童供肾组手术当天、术后1周、2周、3周、4周和2个月移植肾长径明显低于成人供肾组,差异无统计学意义(P0.05);而3月、6月和1年移植肾长径无明显差异(P0.05)。(见表2-3,图3)(4)儿童供肾组发生移植肾功能恢复延迟5例(20.83%);术后发生移植肾动脉瘤1例(4.17%),予介入动脉扩张和支架植入治疗无效予以切除肾脏;急性排斥反应2例(8.33%),予甲泼尼龙冲击治疗后,血肌酐恢复正常;尿漏1例(4.17%),保守治疗无效予开腹探查并放置双J管后治愈;肺部感染4例(16.67%),1例为细菌感染,予抗感染治疗后好转,3例为真菌感染,但未需行呼吸机辅助治疗,均予抗真菌治疗后好转;两组并发症发生率无明显差异(P0.05)(5)儿童供肾组术后1月、3月、6月及1年尿蛋白的发生率分别为32.65%、37.45%、45.80%和55.68%。其余受者移植肾功能恢复顺利。两组术后1月、3月和6月尿蛋白发生率无明显差异(P0.05);而儿童供肾组1年的尿蛋白发生率明显高于成人供肾组。(P0.05)(6)儿童供肾组术后6个月、1年人/肾存活率为分别100%/94.4%,100%/92.3%;成人供肾组术后6个月、1年人/肾存活率为分别100%/100%,96.7%/91.9%,差别无统计学意义(P0.05)。研究结论:(1)对于婴幼儿供者本身,只要肾脏发育无明显缺陷,捐赠时肾功能正常,似乎婴幼儿供者的应用无年龄限制。国内华中科技大学同济医院曾尝试使用出生2天孕龄33周早产儿供肾移植给13岁儿童受者,手术效果满意,并且,单侧肾脏就能满足受者的生理需要。原因可能是胎儿出生后,一侧肾单位数量已达到成人水平,移植肾会适应供者的生理需要。换言之,只要合理地预防及处理术后并发症,婴幼儿单侧肾脏用于成人移植似乎无年龄限制。实际上供者年龄越小,移植手术难度就越大,并发症越容易出现,移植成功率就越低。目前认为5岁以上幼儿单侧供肾成人肾移植效果较好,本中心纳入均为5岁以下的供者,受者均为成人,手术方式均为单侧肾脏移植,移植后受者eGFR在6月内处于较低的水平,但6月后受者eGFR几乎达到成人水平。同样,术后6月后Scr水平下降至正常水平。术后6月内移植肾长径接近成人水平。说明使用5岁以下婴幼儿单侧供肾,成人受者只要顺利渡过外科并发症高发期,术后肾功能恢复仍然较为理想。(2)使用婴幼儿供肾早期外科并发症发生率高是影响移植成功率的主要障碍之一,主要影响婴幼儿供肾早期移植成功率的并发症为血管并发症。例如,移植肾动静脉血栓形成、动静脉瘤和吻合口狭窄等。其风险因素除了受者高凝状态、肾血管痉挛等,其重要原因跟婴幼儿供肾血管条件密切相关。由于婴幼儿肾脏和血管娇嫩,在器官获取、修正及手术的过程中容易损伤肾脏血管内膜,加上供肾血管口径较细,以上种种因素均导致血栓形成及吻合口狭窄。除此之外,对于大多数婴幼儿供者,特别是5岁以下,国内多家中心主要采用双肾或整块肾移植术式,但其双肾及血管结构较为复杂,肾脏及血管的调整受限,容易出现血管受压、成角及扭曲。本中心均选用单侧肾移植术,其优点除了手术难度降低外,其结构简单,肾脏及血管位置的摆放较为灵活。视具体情况,可使用供肝动静脉适当延长移植肾动静脉,有利于肾脏及血管位置的调整。另外,避免选择有动静脉畸形的供肾,尽量选用动静脉为单支的肾脏。最后,在吻合血管时,确保吻合口足够大,必要时使用较宽的腹主动脉片避免吻合口的狭窄及闭塞。术后使用肝素抗凝治疗,术后早期需在超声下密切监测动静脉血流情况。本中心受者均无发生动静脉血栓形成和吻合口狭窄,而动静脉瘤发生率较低。(3)使用儿童供肾另一重要问题为超滤过损伤。有学者认为,儿童供肾移植术后三年蛋白尿的发生率明显高于成人供肾组。对于年龄越小的婴幼儿供者,采用双肾移植术式仍然为避免超滤过损伤的主要办法。目前普遍认为,对于年龄小于5岁的供者,宜采用双肾或整块肾移植术。但是,对于我国目前器官短缺状况来说,即使供者年龄小于5岁,单肾移植术也建议纳入选择范畴的术式。所以,为了最大限度避免肾单位数量的丢失,我们采取了一系列措施,对潜在供体做到迅速纠正供体的内环境失衡,采用各种方法如供肾快速获取法、供肾原位保存法、体外膜肺氧合法、自动胸外按压法和机器灌注法保证器官质量,尽量将各种影响器官功能的因素减到最少和最小。另外,由于婴幼儿血压水平较低,婴幼儿肾脏能耐受的血压也较低,所以术后早期使用降压药维持收缩压在110~130 mmHg之间,年龄越小的供者血压应控制的越严格,术后应尽早加用口服降压药。(4)此外,目前认为供者与受者的体重比值低会影响移植物的远期生存率,所以,我中心对受者的选择尤为严格,我中心受者平均体重51.08kg,其术后6个月、1年内移植存活率较高,术后1年内尿蛋白发生率较低。我中心认为儿童供肾对于体重60kg的女性患者尤为适合,当然其长期移植肾存活率需有待观察。本研究结果提示,选择单支动静脉移植肾,采用各种措施保护肾单位数量,术中、术后采用各种手段预防及处理血管并发症,只要顺利渡过外科并发症高发期,年龄小于5岁婴幼儿单侧供肾用于成人移植,仍取得较好的疗效。但远期的效果有待进一步的临床研究验证。


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