收藏本站
收藏 | 手机打开
二维码
手机客户端打开本文

早期连续血液净化治疗脓毒症合并急性肾损伤患者的血流动力学状态临床观察

刘青山  
【摘要】:[研究背景及目的]脓毒症是由感染引起的全身系统性有害宿主反应,可发展为严重脓毒症,是严重创(烧)伤、休克、大型手术后常见并发症,过去20年,在我国危重患者发生率为15.7%,其中61.1%最后发展为多脏器功能障碍综合征,病死率高达30.6%,合并急性肾损伤的病死率可高达44%。现在认为脓毒症合并急性肾损伤,并非单单因为肾血流量下降所致,而是与血管内皮细胞功能、一氧化氮、炎症因子过度释放等相关机制密切,进而引发了现有治疗策略的调整,即通过尽早清除过度释放的炎性介质作为治疗手段,消除这些炎性介质或内毒素可以防止脓毒症引起急性肾损伤,其中临床研究已经证实早期连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)治疗能缩短脓毒症急性肾损伤患者住院时间和肾脏恢复时间,控制28天病死率。连续性血液净化治疗的优势包括可缓慢、持续、等渗地清除中小分子溶质而保留大分子物质,可平稳地消除组织水肿,清除有毒物质且对循环稳定性干扰少,广泛用于重症患者的床边肾脏替代性治疗,但连续性血液净化治疗必须建立200-500m1的体外循环系统进行血液滤过,因此连续性血液净化过程中血流动力学和容量负荷状况的评估一直是临床医师关切问题,CBP是否适用脓毒休克等这类存在休克状态的患者,那么因CBP治疗时机如何?是否过早建立体外循环是否影响危重患者的血流动力学状态?因此本文回顾性观察分析本基层单位34例需连续性血液净化治疗脓毒症患者资料,探讨连续血液净化治疗前后6小时内脓毒症合并继续肾损伤患者血流动力学状态,现报告如下:[对象与方法]2013年01月~2014年12月期间入住深圳市宝安区中心医院重症医学科的34例危重患者纳入研究,其中男性22名、女性12名,平均年龄为49.3+20.6岁。本研究采用单中心回顾性观察研究;入组患者根据行CBP时间分为2组,行CBP时间12小时为早期CBP治疗组(A组),共18例,行CBP时间12小时纳入为非早期CBP治疗组(B组),共16例;脓毒症标准:脓毒症为针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍,是指感染所致的宿主反应引起致命性的脏器功能不全,即感染性患者入科后SOFA评分增加超过基线水平的2分以上;急性肾损伤入组标准参考KDIGO的急性肾损伤指南:在48小时内肾功能急剧下降,具体表现为Scr上升0.3 mg/dl(26.4umol/L)或者Scr上升50%(即达到基线的1.5倍),或尿量减少0.5ml/kg-h)持续超过6小时。入科后采集患者基本资料包括姓名、性别、年龄、住院号、发病日期、入院时间、入科时间、出科时间、总住院天数、7天死亡率、28天死亡率等,血液净化治疗方案:经股静脉或颈内静脉插管留置单针双腔导管建立体外循环,采用连续性静脉-静脉血液滤过模式,选择应用费森尤斯CRRT床旁血液透析机及搭配高通量聚砜膜血滤器,置换液采用南京军区南京总医院配方为模板并适当调整部分成分,置换液均以后稀释方式输入,血流泵速度为250-350 ml/min,透析流量速度在300mL/min-500 ml/min间调节;常规默认选择CWHDF模式,采用后置换模式,血流速度默认设置为150-280ml/min,超滤率保证达到35~50ml/(h·kg),控制脱水量波动在0-1000m1/小时。[数据采集方案及统计学处理]患者入科时收集相关病因、主要诊断、肾功能情况、实验室检测指标及基本生命体征,其中实验室检测指标包括:N末端脑钠肽原、肌酐、白细胞总数、C反应蛋白、乳酸、总蛋白及白蛋白,生命体征指标包括:体温、心率、收缩压、舒张压、平均动脉压及休克指数。记录患者行CBP时间及选择行CBP治疗前1小时、后1小时、后3小时及后6小时等四个时间点作为观察截点,记录该时刻患者的心率、体温、收缩压、舒张压等四项指标,同时通过计算获得休克指数及平均动脉压;将以上数据纳入统计学分析,计量资料数据以均数±标准误(x±SEM)表示,方差齐性采用独立样本t检验,方差不齐则采用秩和检验;计数资料数据以应用具体计数值和百分比表示,采用χ2检验;两组数据采用两因素重复测量方差检验,评估是否满足球形分布假设,logistic回归分析采用二分类logistic回归分析法,模型采用最大似然估计前进法进行逐步回归分析。采用受试者工作特征曲线分析CBP启动时间对远期病死率,得出相应敏感性、特异性和曲线下面积(AUC)及判断临界值。应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析,P0.05被定义为有统计学差异。[结果]1.本研究7天内死亡例数为10例,总体死亡率为29.4%,28天内死亡例数为16例,总体死亡率为47.1%,采用2×2卡方分析结果提示AB两组7天死亡率及ICU住院时间无存在统计学差别(4 vs.6,χ2=0.476;15.00±9.83 vs.11.50±7.57,t=0.813;P0.05),但28天死亡率及总住院时间有统计学意义差异(4vs.12,χ2=4.735;29.22±23.10 vs.13.05±8.37,t=2.103,P0.05);两组患者上CBP时间分别:A组为6.8±2.8小时,B组为26±14.65小时(t=5.75,P=0.01),总共行CBP时间分别为:12.66±7.15小时vs.14.12±10.77小时(P0.05).2.实验室指标包括NT-proBNP、白细胞总数、CRP及白蛋白等实验室数据进行比较分析,采用独立样本t检验,结果显示:AB组在实验室相关数据上基本保持一致,仅发现NT-proBNP存在差异性(1770.6±1513.7pg/ml vs 451.6± 59.4pg/ml;t=2.30,P0.05),其余指标虽然存在轻微差异,可能提示A组容量负荷状态重于B组,可能可以提示早期行CBP治疗的信号之一;3.在入科时体温、收缩压、舒张压、平均动脉压及休克指数等生命体征指标并没有发现组间差异具有统计学意义,可见两组接受CBP的危重患者入科血流动力学基础条件并未存在差异,但两组患者普遍存在不同程度的休克状态,休克指数波动在1.34±0.36及1.17±0.37提示这种休克程度介乎轻中度休克之间,若此时建立体外循环进行血液净化,确实存在变相血液丢失的风险;4.两组患者在行CBP治疗前1小时,对两组的七项指标进行比较分析,包括体温、心率、收缩压、舒张压、平均动脉压、尿量及休克指数,采用独立样本t检验,结果发现即便经过液体复苏后各项指标趋于平稳,即相应的方差有所回落,两组间组间差异并没有统计学意义,即接收CBP治疗前基础生命体征大致一致;5.行CBP 1小时后,对两组的六项指标包括体温、心率、收缩压、舒张压、平均动脉压及休克指数等进行组间比较分析,结果6项指标中仅A组平均动脉压要略高于B组,其余指标组间差异并没有统计学意义(P0.05),由此可见CBP 1小时后两组患者均没出现低血压状态,且A组由于早期行CBP治疗,所以血压提升越早;6.CBP治疗3小时后,两组的六项指标进行比较分析,结果提示6项指标均趋于稳定,且AB组间差异无统计学意义,可见CBP进行3小时后,两组患者血压均能维持在稳定状态,未发生低血压事件,心率、体温及休克指数均较前明显回落,提示在CBP治疗下炎症因子得到清除,诱发低血压、心率、体温增加的因素得到控制。;7.接受CBP治疗6小时后,对两组的六项指标进行比较分析,结果提示CBP治疗后6小时的6项指标已无统计学差异的组间差异,尤其是休克指数均值回落至1,提示患者休克状态得到改善;8.两因素重复测量检验提示CBP前脓毒症患者血流动力学状态均不理想,主要表现为心率增快、休克指数偏高、收缩压、舒张压和平均动脉压偏低,考虑与合并休克状态有关;接受CBP治疗后,随休克状态得以纠正,两组收缩压、舒张压和平均动脉压均有所提升,休克指数及心率均有所下降,各项指标均可保持平稳,均未发现低血压事件,且越早行CBP治疗,低血压纠正越早;9.A组脓毒症患者在入科6.8±2.8小时即启动CBP治疗,且接受CBP时间为:12.66±7.15小时,该时间点与B组启始CBP治疗的时间点(26±14.65小时)相近,即可将A组接受CBP后6小时与B组CBP前1小时指标进行对比比较,采用独立样本t检验,结果提示经过CBP治疗后,脓毒症患者的体温、心率及休克指数得以回落,早期CBP治疗并未诱发低血压事件且血压得以保持稳定上升。10.A组中早期接受CBP治疗28天死亡率远低于B组,采用二项式logistic回归分析,结果发现早期CBP治疗的β=2.351,0R值为10.5(P0.05),即可认为早期CBP治疗较非早期CBP治疗患者幸存的机率更大且可增加10.5倍;采用受试者工作特征(ROC)曲线计算结果定量资料中CBP启动时间对脓毒症合并肾衰患者28天死亡率的诊断意义,结果ROC曲线下面积为0.701(95%CI:0.427,0.976),相应的参与阈值为7.5小时。[结论]1、早期CBP治疗组28天生存率优于非早期CBP治疗组。2、CBP治疗过程中,早期CBP与非早期CBP脓毒症患者的血压均能维持在稳定状态,未发生低血压事件,且早期CBP治疗血压提升更早;3、CBP治疗前后心率、体温及休克指数均能稳步回落;4、早期CBP治疗较非早期CBP治疗患者幸存的机率更大且可增加10.5倍,提示早期CBP治疗对脓毒症患者有所有获益,且CBP启动时间对28天远期生存率诊断最佳阈值为7.5小时。


知网文化
【相似文献】
中国期刊全文数据库 前20条
1 姚咏明,盛志勇;脓毒症研究的若干新动态[J];中国危重病急救医学;2000年06期
2 菲琳;;治疗脓毒症的新希望[J];国外医学情报;2002年10期
3 向阳;防止脓毒症自高动力相转向低动力相的新途径[J];国外医学.外科学分册;2003年03期
4 任新生;重新认识全身炎症反应综合征、脓毒症和多器官功能衰竭综合征[J];中华急诊医学杂志;2004年02期
5 崔德健;探讨脓毒症诊断和治疗新策略[J];中国呼吸与危重监护杂志;2004年03期
6 林洪远;脓毒症诊断和治疗进展[J];中国实用外科杂志;2004年06期
7 汤耀卿;脓毒症的定义和诊断[J];临床外科杂志;2004年11期
8 王小平;脓毒症研究现状[J];实用临床医学;2005年06期
9 周国勇;性别与脓毒症严重程度的关系[J];中国危重病急救医学;2005年07期
10 黎永明;姜勇;;脓毒症发生机制的新进展[J];感染.炎症.修复;2005年01期
11 徐发良;龙小平;;脓毒症的干预治疗研究进展[J];人民军医;2006年02期
12 雷三林;;脓毒症研究进展及启示[J];医学与哲学(临床决策论坛版);2006年02期
13 崔乃强;傅强;于泳浩;;外科脓毒症诊治进展[J];中国中西医结合外科杂志;2006年02期
14 刘明伟;苏美仙;黄青青;;脓毒症抗炎治疗现状[J];中国全科医学;2006年22期
15 姚咏明;盛志勇;林洪远;柴家科;;2001年国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的新标准[J];中国危重病急救医学;2006年11期
16 邢爽;;脓毒症的致病因素[J];国外医学.药学分册;2006年06期
17 姚咏明;黄立锋;林洪远;;进一步提高对脓毒症免疫机制及调理策略的认识[J];创伤外科杂志;2007年01期
18 邵利;韩艳花;王媛;姚爱荣;王昊;;脓毒症研究进展[J];人民军医;2007年03期
19 周高速;周荣斌;程霞;;脓毒症预警指标[J];中国急救医学;2007年09期
20 周荣斌;周高速;;脓毒症的诊断思路与方法进展[J];中国急救医学;2008年01期
中国重要会议论文全文数据库 前10条
1 张丽葳;奚希相;张威;张莉芬;陈昊;李俊;杨兴易;;以血小板减少为主要表现的脓毒症抢救一例[A];《中华急诊医学杂志》第八届组稿会暨急诊医学首届青年论坛论文汇编[C];2009年
2 张振辉;林珮仪;陈晓辉;江慧琳;李艳玲;王华军;;巨噬细胞移动抑制因子在脓毒症小鼠心和肾组织中的表达[A];《中华急诊医学杂志》第八届组稿会暨急诊医学首届青年论坛论文汇编[C];2009年
3 张振辉;林珮仪;陈晓辉;江慧琳;李艳玲;王华军;;脓毒症小鼠心和肾组织中巨噬细胞移动抑制因子的表达[A];首届全国中西医结合重症医学学术会议暨中国中西医结合学会重症医学专业委员会成立大会论文汇编[C];2010年
4 张振辉;林珮仪;陈晓辉;江慧琳;李艳玲;王华军;;脓毒症小鼠心和肾组织中巨噬细胞移动抑制因子的表达[A];第六届全国中西医结合灾害医学学术会议学术论文集[C];2010年
5 张振辉;林珮仪;陈晓辉;江慧琳;李艳玲;王华军;;脓毒症小鼠心和肾组织中巨噬细胞移动抑制因子的表达[A];中华医学会急诊医学分会第十三次全国急诊医学学术年会大会论文集[C];2010年
6 岳长路;吴竹便;王丙龙;薛娜;;甲状腺素治疗低温脓毒症的初步观察[A];全国烧伤创面处理、感染专题研讨会论文汇编[C];2004年
7 柴家科;吴焱秋;盛志勇;;脓毒症对不同类型骨骼肌蛋白降解率的影响及其机制初探[A];全国烧伤创面处理、感染专题研讨会论文汇编[C];2004年
8 牛希华;夏成德;张业龙;田社民;娄季鹤;赵耀华;;64例烧伤脓毒症的治疗分析[A];第四届全国烧伤救治专题研讨会烧伤感染救治新进展论文汇编[C];2006年
9 王正国;;脓毒症研究的现状与思考[A];“2008灾害创伤与急救新进展”学术交流会学术论文集[C];2008年
10 冯凯;郑燕华;张军;张建中;李建忠;秦亚亚;岳茂兴;;利用小分子量蛋白组动态监测脓毒症的发病进程[A];第八届全国中西医结合灾害急救危重病医学学术会议暨创伤脓毒症、中毒救治新进展推广学习班、灾害医学研究进展高级研讨班论文汇编[C];2012年
中国博士学位论文全文数据库 前10条
1 陈颖颖;大鼠脓毒症“免疫麻痹”模型的构建及炎症特点的初步分析[D];复旦大学;2014年
2 潘维;NFKB家族基因标签SNP的筛选及其与创伤并发症的关联研究[D];第三军医大学;2015年
3 张旭;脓毒症肺损伤时对HSPA12B有调控作用的miRNAs筛选及其意义[D];第二军医大学;2015年
4 陈胜利;自噬和线粒体辅酶Q对脓毒症大鼠心功能的影响及机制研究[D];南方医科大学;2015年
5 岑仲然;连续性肾替代治疗对脓毒症心肾综合征犬血流动力学、炎症介质及外周血T淋巴细胞凋亡的影响[D];南方医科大学;2015年
6 刘涛;全反式维甲酸逆转髓源抑制细胞介导的脓毒症免疫抑制研究[D];华中科技大学;2015年
7 张永利;脓毒症心功能障碍的临床与实验研究[D];大连医科大学;2015年
8 陈锋;抗TLR4纳米抗体制备及其对革兰阴性菌脓毒症大鼠模型的作用研究[D];天津医科大学;2016年
9 郑贵浪;UCP2在脓毒症大鼠心肌细胞线粒体中的作用及初步机制探讨[D];南方医科大学;2016年
10 甘燕子;白藜芦醇对脓毒症大鼠急性肾损伤的保护作用及其对NF-κB p65表达的影响[D];南方医科大学;2016年
中国硕士学位论文全文数据库 前10条
1 吴大琴;IL-27对儿童脓毒症免疫调节作用的初步探讨[D];遵义医学院;2015年
2 高丽钦;DcR3用于脓毒血症的早期诊断及预后评价的研究[D];福建医科大学;2015年
3 林辉;乌司他丁对脓毒症大鼠脾组织凋亡相关基因表达的影响[D];福建医科大学;2015年
4 霍睿超;调节性T细胞在脓毒症后期免疫抑制形成中的调控作用研究[D];西北农林科技大学;2015年
5 商波;脂联素对脓毒症大鼠心肌损伤的保护作用[D];兰州大学;2015年
6 王恺;早期脓毒症合并ARDS患者EVLWI,Ang2,vWF与新柏林分级及预后评价的探讨[D];郑州大学;2015年
7 洪峰;益气活血解毒法对脓毒症凝血指标影响的临床研究[D];安徽中医药大学;2015年
8 隋大鸣;白藜芦醇对脓毒症相关性脑病小鼠海马的保护作用[D];第二军医大学;2015年
9 于雄伟;氯化血红素诱导的血红素加氧酶-1在脓毒症小鼠骨骼肌萎缩中的作用[D];第二军医大学;2015年
10 周帅;变性梯度凝胶电泳研究脓毒症大鼠肠道菌群变化[D];南京大学;2014年
中国重要报纸全文数据库 前10条
1 王建影;脓毒症比心梗更凶险[N];健康报;2007年
2 首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科主任 李春盛;脓毒症需采用综合治疗策略[N];中国医药报;2009年
3 中国工程院院士 王正国;脓毒症研究思路是否该扩展[N];健康报;2012年
4 张献怀;破译脓毒症的密码[N];科技日报;2003年
5 本报记者  徐亚静;肯定脓毒症概念 探讨中医辨证施治[N];中国医药报;2005年
6 刘燕玲;中西合力应对脓毒症[N];健康报;2006年
7 刘燕玲;中西合力应对脓毒症[N];农村医药报(汉);2007年
8 大庆市第一医院儿科副主任 纪树萍衣晓峰 整理;脓毒症有预警信号[N];健康报;2007年
9 张献怀;我国脓毒症临床防治学术专著问世[N];科技日报;2008年
10 记者 徐亚静;中西医结合治疗脓毒症有优势[N];中国医药报;2008年
 快捷付款方式  订购知网充值卡  订购热线  帮助中心
  • 400-819-9993
  • 010-62982499
  • 010-62783978