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基于文献整理和数据挖掘的解痉舒督汤治疗强直性脊柱炎临床研究

杨怡坤  
【摘要】:[背景] 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是血清阴性脊柱关节病的一种,是一种慢性进行性炎症性疾病,发病率为0.3%,男女发病比例为2-3:1,多见于青壮年,发病高峰年龄为15-30岁。AS主要累及中轴关节及周围组织、外周关节、关节外组织。主要症状为腰背疼痛、僵直,脊柱及髓关节活动受限,严重者脊柱弯曲畸形,出现“脊以代头、尻以代踵”。本病多为慢性进行性,病程长,易反复发作,西医治疗主要以非甾体类消炎止痛药(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDS)和改善病情抗风湿药(disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARDS)为主,但疗程长,副作用大,患者依从性差。目前肿瘤坏死因子a(tumor necrosis factor-alpha, TNF-a)抑制剂在国内逐渐被推广应用,但费用高,副作用大,缺乏远期疗效的循证医学证据。中医治疗可使AS患者病情长期处于缓解期,提高患者生活质量,且安全性好,费用低廉。具有良好的社会效益和经济效益。 [目的] 通过对名老中医诊治AS的文献进行收集整理和计量分析,探讨总结AS的病名、病因病机、证候要素、治则治法、用药规律;整理挖掘导师针对AS的诊治特色、用药经验等,有利于其学术思想推广;通过临床病例观察,评价解痉舒督汤治疗AS的临床疗效和安全性。分析柔肝舒筋、解痉止痛治疗AS的疗效特点。 [方法] 收集公开发表的AS诊疗经验的文献,对文献所涉及的病名、病因病机、辨证分型、治法及主要用药形成固定字段,输入数据表,应用统计软件SPSS16.0进行频数统计,并对证候分型进行证候要素分析,对治法和用药规律进行科学总结;以“人机结合、以人为本”为原则,运用“中国中医科学院西苑医院科研病例采集系统V1.0”、“名老中医学术思想挖掘平台V1.0”和关联规则等数据挖掘方法,结合导师本人指导和跟师体会,全面总结导师治疗AS的临床思维模式、选方用药经验等。采用随机对照临床试验,将90例AS患者随机分为中药组、中西医结合组和西药组,中药组予解痉舒督汤治疗,中西医结合组予解痉舒督汤联合柳氮磺胺吡啶肠溶片治疗,西药组予柳氮磺胺吡啶肠溶片加双氯芬酸钠缓释片治疗,连续用药3个月,选取治疗前、治疗2周,1个月、治疗3个月作为评价时点,从Bath强直性脊柱炎病情活动指数(bath ankylosing spondylitis disease activity index, BASDAI)、Bath强直性脊柱炎功能指数(bath ankylosing spondylitis function index, BASFI)、总体疼痛评分、患者对病情的总体评价评分、中医症状积分五项主要疗效指标和胸廓活动度、指地距、枕墙距、血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、C反应蛋白(c-reactive protein, CRP)五项次要疗效指标来评价解痉舒督汤治疗AS的临床疗效。 [结果] 1AS中医病名证候治法用药规律分析 AS涉及的中医病名有29个,其中骨痹、肾痹、痹证(症)是最多见的3个病名。正虚邪侵,内外合邪导致AS的发生,内因包括正气不足,先天禀赋不足,后天失养,情志内伤,饮食失宜,劳倦过度,外因包括感受六淫,外伤。病机为本虚标实,虚实夹杂,但在本虚上,认识不一,认为本虚主要是肾虚的有52位医家(77.6%),肾督亏虚的有35位医家(52.4%),肝肾不足的有18位医家(26.9%)。证候分型有56种,频次大于10次的证候名称有瘀血痹阻、肾督亏虚、湿热痹阻、寒湿痹阻、痰瘀蕴结、肝肾阴虚、风寒湿痹7个。按照所含的病理因素或证候要素的数量进行分类,可分为单因素证候12个、两因素证候33个、多因素证候8个及不便分类证候3个,56种证候包括8个证候要素,有限数量证候要素的应用组合构成了强直性脊柱炎丰富多样的证候类型。将所述及治法分解为单因素治法,频次超过10次的有17个,分别是补肾、除湿、活血化瘀、通络/剔络、清热、壮督/通督、散寒、补肝肾、祛风、止痛、化痰、养血/调营/和血、解毒、补气、壮骨/强筋骨、健脾胃、行气/调气/益卫。出现10位或以上医家共同使用过治疗AS的药物主要分属于补肾药、活血药、祛风湿药、清热燥湿药、利水渗湿药、芳化湿浊药、虫类搜风剔络药、化痰药、补气药、养血药10类。 2导师房定亚教授治疗AS经验总结与数据挖掘 共收集病例105人次,常见症状有腰痛、髋关节痛、胸背僵痛、腰背下肢活动受限、颈项僵痛、背痛、腰骶痛、腰酸、膝关节痛、足跟痛、颈项活动受限、乏力、多汗。主要证型有气虚血瘀型、热毒痹阻型、湿热痹阻型、肾虚血瘀型、风寒湿痹型、肝肾亏虚型。主要治法为柔肝舒筋、解痉止痛、祛风通络、化痰软坚、清热解毒、益气、补肾、活血。常用中药128味,其中葛根、白芍、威灵仙、山慈菇、蜈蚣用药频次比例在80%以上,是解痉舒督汤的君臣药。 3解痉舒督汤治疗AS临床研究 共完成观察病例84例,男性60例(占71.43%),女性24例(占28.57%),男女比例为2.5:1。其中中药组30例,中西医结合组30例,西药组24例。84例AS患者,年龄14-58岁,中药组平均年龄为31.63±6.12,中西医结合组平均年龄为33.13±10.81,西药组33.50±11.45。中药组、中西医结合组、西药组总体疗效分别是80.00%、83.33%、79.17%,经统计学分析无显著性差异。中西医结合组疗效并未因联合使用柳氮磺胺吡啶而增加。在治疗观察过程中,中药组未出现血尿及肝肾功的异常,主要不良反应是消化道不适,如恶心、腹胀、腹泻,但症状轻微,不良反应发生率低于中西医结合组和西药组。 本研究五项主要疗效指标包括BASDAI、BASFI、总体疼痛评分、患者对病情的总体评价评分、中医症状积分。BASDAI在治疗2周,三组开始出现不同程度的下降,但中药组和中西医结合组比西药组改善明显,具有统计学差异(中药组P0.05,中西医结合组P0.01);在治疗1月时,中药组和中西医结合组比西药组改善明显,具有统计学差异(中药组P0.05,中西医结合组P0.01);在治疗3月时,中西医结合组比西药组改善明显,具有统计学差异(P0.05)。BASFI治疗2周,三组开始出现不同程度的下降,中药组、中西医结合组与西药组比较,改善更为明显,具有统计学差异(中药组P0.05,中西医结合组P0.01);治疗1月时,中药组、中西医结合组比西药组改善明显,具有统计学差异(P0.05);治疗3月时,三组间比较无统计学差异(P0.05)。总体疼痛评分、患者对病情的总体评价治疗前后比较,三组均有下降,但在治疗2周时,中西医结合组比西药组改善明显,具有统计学差异(P0.05)。中医症状积分在治疗2周时,中药组、中西医结合组分别与治疗前相比有改善,且差异具有显著性(P0.001),中药组、中西医结合组与西药组相比,改善明显,具有统计学差异(中药组P0.05,中西医结合组P0.01),中药组与中西医结合组比较,中西医结合组改善明显,具有统计学差异(P0.05);治疗1月和治疗3月时,西药组亦有改善,但没有中药组、中西医结合组改善明显,差异具有显著性(P0.01)。 次要疗效指标包括胸廓活动度、指地距、枕墙距、ESR、CRP。胸廓活动度三组间同期比较,无统计学差异(P0.05),在治疗2周时,中西医结合组和西药组与本组治疗前相比,改善具有统计学意义(中西医结合组P0.001,西药组P0.05);在治疗1月、3月时,与本组治疗前相比,三组均有改善,且差异具有显著性。指地距三组间同期比较,无统计学差异(P0.05),在治疗2周、1月、3月时,与本组治疗前相比,三组均有改善,且差异具有显著性。枕墙距三组间同期比较,无统计学差异(P0.05)。ESR、CRP三组同期比较,无统计学差异(P0.05),在治疗1月、3月时,与本组治疗前相比,三组均有改善,且差异具有显著性(P0.05,P0.001)。本研究中,中药组、中西医结合组对中医症状积分改善优于西药组,中药组、中西医结合组对BASDAI、BASFI改善在治疗2周、1月优于西药组,中西医结合组对BASDAI改善在治疗3月优于西药组。中西医结合组对总体疼痛评分、患者对病情的总体评价改善在治疗2周优于西药组,中药组和中西医结合组在治疗1月、3月对总体疼痛评分、患者对病情的总体评价改善与西药组相比无差异。中药组和中西医结合组对胸廓活动度、指地距、枕墙距、ESR、CRP的疗效与西药组相比无差异。 [结论] 1AS中医病名证候治法用药规律 当代名老中医对AS的病名认识不统一,多归属于中医骨痹、肾痹、痹证(症)范畴。唯房师将AS归属于“筋痹”范畴。病因有内外两方面,病机主流认识本虚标实,虚实夹杂。房师认为筋痹的主要病机为肝气不疏,肝血不足,筋脉失养,气血痹阻。AS常见证候要素有虚、湿、寒、风、瘀、热、痰、毒。AS常见治法是补肾、除湿、活血、通络。应用补肾药时,要以患者证型的寒热偏性来选择滋肾阴、温肾阳或平补肾阴肾阳。祛风除湿、散寒通络之品仍是目前许多医家治疗强直性脊柱炎的重要组方用药。活血化瘀贯穿整个治疗过程的始终已被多数医家认同。在强直性脊柱炎活动期或晚期,多应用虫类搜风剔络药和动物类的活血化瘀药。房师以柔肝舒筋、解痉止痛为法自拟解痉舒督汤治疗AS。 2导师房定亚教授治疗AS经验总结与数据挖掘 房师认为AS当归属于中医“筋痹”范畴。筋痹是指因人体正虚,风寒湿热之邪客于筋脉,或外伤于筋,或痰湿流注筋脉,气血痹阻,导致以筋急拘挛、抽掣疼痛、关节屈曲不利、腰背弯曲强直、步履艰难等为主要表现的一种病证。病位在筋脉、关节,涉及脏腑主要为肝,基本病机特点为肝气不疏,肝血不充,筋脉失养,气血痹阻。典型证候表现是疼痛拘挛强直。解痉舒督汤是治疗AS的基础方,其组成为葛根、白芍、蜈蚣、威灵仙、山慈菇、生黄芪、鹿衔草、乌蛇、生甘草、薏苡仁。导师倡导辨病与辨证相结合,治疗AS在解痉舒督汤基础上尚需根据分期和兼挟证(症)不同,结合现代生理病理及药理,加减用药。 3解痉舒督汤治疗AS临床研究 解痉舒督汤治疗强直性脊柱炎是有效的,并没有因联合柳氮磺胺吡啶而使总疗效提高,其安全性和依从性要优于西药组或联合柳氮磺胺吡啶。


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