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安阿玥运用低位切开高位旷置法治疗高位肛瘘的经验总结及临床研究

郑丽华  
【摘要】:本论文主要通过三大部分论述了安阿玥运用低位切开高位旷置法治疗高位肛瘘的经验总结及临床研究,第一部分是文献综述,第二部分是安阿玥教授学术思想和治疗高位肛瘘的临床经验总结,第三部分是安阿玥教授治疗高位肛瘘的临床观察与研究。 第一部分包括中医对肛瘘的认识及高位肛瘘国内外的研究现状分析。中医对肛瘘的认识又分为肛瘘的历史沿革、肛瘘的病因病机、肛瘘的中医治法。这里主要介绍了中医学理论里对肛瘘病名的追溯,对肛瘘的病因病机的探讨以及对肛瘘治疗的历史进程。详细论述了历代中医医家对肛瘘的认识以及诸多的治疗方法,包括内治法和外治法。尤其对于挂线疗法进行了详尽的介绍,包括使用的药物和器具,充分证实了肛瘘的挂线疗法始于中医,传承发扬于中医,并一直沿用至今,不断改进,仍然是目前治疗肛瘘的主要方法,是我们中医治疗中的一块瑰宝。高位肛瘘国内外的研究现状分析部分,系统论述了现代医学对于肛瘘的发病原因及机理的探究,包括肛腺感染学说、中央间隙感染、性激素水平学说等,并对肛瘘的诊断方法进行了总结,包括探针检查、美兰及双氧水瘘管染色法、放射线检查、超声检查、螺旋CT三维重建技术、磁共振成像及过氧化氢增强腔内超声等。对于肛瘘的手术治疗从括约肌保留术式和括约肌切断术式进行了归纳总结,比较了各自的优缺点和适应症。并重点论述了与本疗法有关的各种挂线疗法的特点,比较了各自的优略,为后面的论述打下了坚实的基础。 第二部分主要介绍了安阿玥教授学术思想和治疗高位肛瘘的临床经验总结。因为本学位论文是师承学位论文,所以把导师的学术思想作为重点论述。首先对安教授进行了介绍,然后对他的学术思想进行了总结,包括重视辨证论治,重视整体观念及重视外治。虽然肛肠疾病主要的表现在局部,以局部的症状及体征为主,但安教授并未因此而忽略了全身气血阴阳的辨证分析。他非常重视整体观念和全身的辨证分析。经常运用八纲辨证,调理全身气血阴阳的平衡,以达到治疗或配合治疗局部肛肠疾病的目的。由于肛肠疾患的外在表现比较突出,所以安教授更加重视其的外治,包括中药外治及手术治疗。安教授治疗高位肛瘘的临床经验总结,更是本文论述的重中之重。高位肛瘘由于病变位置高、管道多弯曲复杂,常有深部死腔,治疗上存在难度大、复发率高并发症后遗症多等问题,因而被国内外专家称为难治性肛瘘。现在临床上普遍采用挂线疗法治疗。传统的挂线法被认为可以防止肛门失禁,但挂线法存在盲目制造内口易复发外,还存在术后长时间难以忍受的疼痛,较长时间的恢复期,较重的瘢痕及其引起的肛门功能障碍而导致的肛门不全失禁。安教授采用抓主要矛盾分而治之的方法,巧妙地解决了高位复杂性肛瘘的治疗难题。安教授认为,高位肛瘘只是瘘管高,而内口并不高,极个别病例在直肠壁有口也不是内口,而是破溃口,内口只能在齿线。所以瘘管只要敞开后引流通畅就不必完全切开瘘管,高位的瘘管扩创旷置并插乳胶管进行引流,使其引流通畅,经过引流而达到治疗的目的。其钝性损伤轻微而且可逆,对肛管直肠环的损伤造成的功能障碍亦轻微,而且对肛管直肠环的形态没有造成破坏,缩短创面的愈合时间。如果坏死灶已达肛管直肠环,不切开直肠环就不能达到引流通畅的目的,那么安教授经多年临床验证认为,可于一侧切开肛管直肠环的下2/3,这样不会引起肛门失禁,避免了挂线给病人带来的痛苦,肛直环也得到了尽可能的保护,而且,瘘管彻底敞开,引流通畅,与挂线的慢性切割相比大大减少了复发的机会。具有创伤小、括约肌损伤小、术后疼痛轻、无肛门畸形、功能完好、术后病程短的特点。具体技术包括高位肛瘘内口定位的研究,高位肛瘘瘘管探查的研究,肛瘘手术的治疗原则和难点,手术切口的设计,术后分期换药,安阿玥教授高位肛瘘治疗方法的研究,安阿玥教授治疗高位肛瘘的方法与传统挂线疗法的对比研究、手术方法及中药在肛瘘术后的应用。 第三部分是安阿玥教授治疗高位肛瘘的临床观察与研究。 目的:高位肛瘘,其瘘管位于外括约肌深部以上,是肛门直肠疾病治疗中非常棘手的一个疾病。我们肛肠专科医生这些年一直努力去寻找一种更好的既能够大大减轻病患痛苦又能够提高疗效的治疗方法,这是我们的目标。高位肛瘘的治疗方法很多,但是每一种治疗方法都有各自不同的适应症。我们在传统的低位切开、高位挂线法(简称切开挂线法)治疗高位肛瘘的基础上进行改良,创造一种低位瘘管切开,高位瘘管钝性扩创,留置乳胶管引流的方法(简称低位切开高位旷置法)治疗高位肛瘘。本课题通过观察两种手术方法的治愈率、术后疼痛、肛门功能等指标,探讨低位切开高位旷置法与切开挂线法治疗高位肛瘘作对比研究,研究对比低位切开高位旷置法在治疗高位肛瘘方面的优劣,为肛肠专科医生在高位肛瘘治疗上的研究提供依据。 方法:选择32例单纯高位肛瘘患者,均为骨盆直肠窝脓肿后遗高位肛瘘而内口在相应齿线位者,且直肠腔内无溃破口者。随机分为两组,治疗组和对照组,各16例。治疗组采用低位切开高位旷置法治疗,对照组采用低位切开高位挂线法治疗。对两组患者作对照观察,随访半年。观察指标主要有术后第3天、7天的症状和体征,创口的愈合情况及时间,肛门的括约功能及复发率等情况。制定评分标准,对结果进行评分,最后进行统计学处理,得出其在疗效与疗程、肛门功能及复发率、术后肛门疼痛程度、肛门分泌物等方面的差异。之所以只观察32例,主要是基于挂线疗法痛苦大,疗程长,疼痛重的考虑。 结果:在观察治疗单纯性高位肛瘘的治疗效果上和半年内高位肛瘘复发率的分析总结,疗效方面,统计学处理,两组无显著差异(P0.05)。经过随访半年,治疗组无复发,对照组复发2例,经检验无统计学差异(P0.05)。由于本研究的样本量相对较小,从数据上看似乎可以表明对照组复发例数较治疗组多,但是经统计学检验,两组复发率无显著性差异,所以有关研究有待进一步深入进行。疗程方面,治疗组为22-36天,平均为24.63天,对照组为28-54天,平均为32.98天,统计学处理两组有显著差异(P0.05)。术后创面疼痛程度,通过计分等手段进行统计学处理后两组间存在着显著性差异(P0.05)。创面分泌物的量两组间无显著性差异(P0.05)。两组患者术后肛门功能经过患者主观测评、肛门指诊有显著性差异(P0.05)。 结论:低位切开高位旷置法在疗效、复发率等方面并不优于切开挂线法,但在保护肛门功能、减轻术后疼痛、缩短疗程等方面则明显优于低位切开高位挂线法。 目前临床上比较广泛应用的是低位切开高位挂线疗法,使用弹性橡皮筋(或丝线),异物刺激括约肌的作用,让断离的括约肌残端与周围组织有一个异物炎症性粘连的作用,使周围组织逐渐切开、引流与修复同时进行,让断离的括约肌残端不会突然很大面积的豁开,可以有效地保持肛管直肠角,防止并减少肛管直肠环的损伤,可以维持肛门的括约功能,最终防止了肛门失禁后遗症的发生。但是这种低位切开高位挂线术是利用探针在瘘道的上面人工造口,因橡皮筋通过瘘管探测更深,所挂组织又比较厚,并且要勒断所有的括约肌,所以患者常常感受疼痛较剧,痛苦不堪,肛门收缩和舒张功能受到一定的影响。 现代外科的发展趋势之一是微创手术,以避免不必要的入侵原理,最大限度地减少手术范围,以减少短期和长期因手术患者的生理和心理痛苦,来达到同样的甚至是更好的治疗效果。根据这一发展趋势,我的导师安阿玥教授通过多年的临床实践和研究,创出了低位切开,高位旷置留置乳胶管引流术。该术式旷置法的优点是尽可能少地破坏括约肌,使痛苦减少,疗程缩短。 肛瘘是由肛腺感染,主要病变在肛窦,即内口在齿状线附近,这一观点是国内外学者所公认的。高位肛瘘形成的原因,是由于炎症沿联合纵肌纤维向上扩散。虽然瘘管位置多位于齿线以上,但内口依然位于齿线处。所有肛瘘手术都是在解决两个问题,即切开内口,使瘘管引流通畅。这为低位切开,高位旷置留置乳胶管引流术治疗高位肛瘘提供了重要的理论依据。在传统中医挂线疗法基础上,结合国外的保留括约肌手术方法,采取以低位切开、高位旷置留置乳胶管法治疗高位肛瘘。与传统低切高挂术相比,本方法有临床推广应用价值。


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