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中医睫状体平坦部滤过术的实验及临床研究

王影  
【摘要】: 目的: 从临床观察联合动物实验两个方面,系统归纳总结睫状体平坦部滤过术对青光眼的治疗效果,观察该手术降眼压作用机制以及对眼部组织病理学影响,从而为规范手术方法提供临床和基础研究的依据,并使其逐步完善。本研究旨在从不同角度探索睫状体平坦部滤过术治疗青光眼的疗效及机制,为临床手术应用提供客观依据和指导,进而为青光眼的治疗提供新的思路和方法。 方法: 1.兔慢性高眼压模型的研究:对比复方卡波姆、a—糜蛋白酶两种兔慢性高眼压模型眼压及眼部情况,建立与临床相近的兔慢性高眼压模型。 2.实验动物的研究:以卡波姆慢性高眼压兔作为动物模型,利用组织病理学技术(光镜、电镜)、超声生物显微镜(UBM)和B型超声等方法,观察睫状体平坦部滤过术术后睫状体、巩膜瓣、结膜瓣、视神经等组织形态、超微结构变化;利用异硫氰酸荧光素牛血清白蛋白(FITC—BSA)示踪剂标记房水途径方法,观察睫状体平坦部滤过术后房水引流途径。 3.临床研究:归纳总结2005年4月至2007年1月我院行睫状体平坦部滤过术的住院青光眼患者31例(34只眼),观察临床睫状体平坦部术对难治性青光眼患者眼压、视力变化及对手术部位的影响,并进行长期随访。 结果: 1.兔慢性高眼压模型的实验研究 卡波姆组:10只眼术后第1天均有不同程度的眼压升高,平均24.1±6.2mmHg;第2、3天眼压下降,随后升高;第7天,平均眼压32.0±9.0mmHg,高眼压状态持续30余天;术后45天,部分兔眼压开始下降,平均25.5±10.2mmHg;术后60天,平均18.6±4.9mmHg。本组眼压最高达51.6mmHg,1只眼超过23mmHg水平持续2个月。1只眼术后第1天升高后未再升高,本组造模成功率90%。 糜蛋白酶组:10只眼术后各时间段平均眼压均未超过23mmHg。3只眼眼压自术后15天开始升高,术后30天超过23mmHg,持续15天后,术后60天时下降至正常,高眼压状态平均持续20天左右。本组眼压最高达32mmHg,7只眼术后眼压未升高,造模成功率30%。 2.睫状体平坦部滤过术治疗实验性高眼压模型的临床观察 2.1眼压对比结果:手术组与卡波姆模型组各10只兔眼对比。手术组于卡波姆注射后7天行手术。结果手术后9只眼眼压控制在18mmHg以下;1只眼术后1个月内眼压在26.5-36.0mmHg之间,术后2个月眼压下降至17.1mmHg,术后3个月10.3mmHg。各时间段手术组与卡波姆组相应眼压对比均有统计学意义。 2.2手术组兔眼临床表现:术后第3天,球结膜充血水肿,创口闭合良好,缝线在位,可见扁平滤过泡;角膜混浊水肿;前房内可见絮状混浊,前房周边深约1CT;虹膜表面血管扩张;晶状体清;玻璃体及眼底窥不清;眼球轻度扩张,平均眼压15.4mmHg。随着时间推移,手术眼炎症反应逐渐减轻。术后2个月,球结膜轻度充血,未见明显滤过泡;角膜混浊,水肿减轻;前房内混浊明显减轻;平均眼压11.4mmHg。1只兔可见玻璃体混浊。术后90天,球结膜充血消失,结膜缝线全部脱落,滤过泡弥散;角膜混浊,水肿消失;前房内混浊消失,瞳孔直径约5mm,对光反射弱;晶状体清,眼底变化不明显。平均眼压11.9mmHg。玻璃体混浊兔眼底镜下观察变化不明显。术后半年,各兔眼部状况同术后90天。平均眼压10.4mmHg。 2.3手术组超声检查结果:UBM显示,手术组至术后180天,有9只眼滤过口通畅;90天时有1只眼滤过瓣口粘连包裹。B超显示,手术组9只兔眼无明显异常。有1只眼在术后1个月发生轻度玻璃体混浊,至90天时玻璃体混浊加重,但未见明显增殖条索,术后180天与术后90天比较变化不明显。 3.实验性高眼压兔睫状体平坦部滤过术后组织形态学观察 3.1光镜结果: ①睫状体平坦部滤过术组:术后第1天,球结膜高度水肿,手术切口周围球结膜、巩膜、睫状体断端等组织炎症细胞浸润。部分组织切片可见手术切口有少量出血附着;术后1周,球结膜水肿,炎症细胞浸润,结膜上皮增生,血管充血;角膜水肿;睫状体断端水肿、色素脱失。视神经部分脱髓鞘、血管周围间质水肿;术后15天,球结膜水肿,炎症细胞浸润;角膜周边血管翳,角膜水肿,未见巩膜壁变薄、眼球扩张;至术后2个月时,球结膜无明显充血水肿,局部仍有炎症细胞浸润,结膜下滤过通道存在;角膜上皮细胞间间隙扩大,角膜基质间隙增加,前弹力层界限模糊;1只兔眼睫状突表面可见睫状膜、增殖膜,并对睫状上皮细胞产生牵拉;手术内切口周围色素颗粒植入到巩膜表面,切口周围睫状体平坦部组织被色素微粒和色素条块包绕;巩膜无明显变化。视神经脱髓鞘反应轻;术后90天,球结膜无充血水肿,结膜下滤过通道存在,有局限粘连;角膜变化同术后60天;睫状突局部无色素上皮与色素层间隙疏松,部分脱离;睫状体断端色素微粒增多。视神经损伤不明显;术后135天,球结膜无充血水肿,结膜瓣下结膜与巩膜局限粘连,中间可见血管,创口附近有色素微粒植入;角膜上皮层微囊肿,角膜基质层纹理不均;睫状突正常;巩膜瓣下可见植入的上皮细胞;视神经大致同前;术后180天,结膜瓣下结膜与巩膜局限粘连;巩膜瓣上方断端融合,仍可间巩膜瓣下局限滤过通道,巩膜内切口处纤维增殖粘连阻塞滤过口;睫状突组织结构完整。视神经纤维未见萎缩。 ②高眼压模型组:卡波姆注射后1天,卡波姆与前房内房水混合形成胶冻样物质;结膜充血水肿、炎症细胞浸润。卡波姆注射后1周,球结膜水肿,炎症细胞浸润;角膜基质水肿,炎症细胞浸润,房角闭塞。视神经部分脱髓鞘、血管周围间质水肿。卡波姆注射后15天,球结膜水肿,炎症细胞浸润不明显;角膜水肿,炎症细胞浸润,角膜周边血管翳形成;睫状突无色素上皮层呈堆状,表面形成结缔组织;眼球扩张,巩膜壁变薄。直至卡波姆注射后60天,球结膜水肿消失,局部仍可见炎症细胞;角膜血管翳消退,角膜云翳;前房内卡波姆类物质不明显;巩膜壁变薄;视网膜神经上皮层萎缩。视神经纤维排列稀疏、与周围间质分界不清,可见散在的空泡。卡波姆注射后90天,角膜瘢翳形成,视网膜萎缩变薄,视锥、视杆细胞层局部消失,内、外核层互相融合、排列紊乱,脉络膜萎缩,视神经纤维排列稀疏、散在空泡增多。卡波姆注射后4.5个月及180天,眼部组织学检查大致同90天。180天时视神经束部分消失,被胶质支架组织所代替,支架内有很多不规则空腔。 3.2电镜结果: ①正常兔眼:睫状体神经上皮和色素上皮排列整齐,细胞膜完整,神经上皮胞浆丰富,内含丰富的线粒体和内质网,细胞核呈圆形或椭圆形;色素上皮细胞核圆,胞浆内含有丰富的圆形色素颗粒。睫状体基质内含有睫状肌纤维,以及毛细血管。视神经髓鞘结构规则、排列紧密。 ②睫状体平坦部滤过术组:术后第1天,睫状体色素细胞散在空泡,部分线粒体肿胀,嵴断裂,空泡样变性,组织变化与对照组术后1周无明显差异;术后15天,无色素细胞核皱缩,线粒体肿胀,嵴断裂,基质呈无结构样改变;部分轴突肿胀、髓鞘有空泡,毛细血管充血;术后1个月至90天,睫状上皮细胞间连接疏松,色素上皮细胞色素颗粒减少,基板内较大的空泡,散在色素颗粒及线粒体,偶见脱入后房的色素颗粒,基板内偶见吞噬细胞吞噬色素颗粒及皱缩细胞核;视神经轴索排列整齐,可见微管、微丝及线粒体;至术后半年,散在色素细胞色素颗粒播散,胞浆内粗质内质网疏松,散在皱缩的细胞核;视神经内偶见视神经髓鞘增厚,视神经束排列整齐。 ③高眼压模型组:卡波姆注射后1周,睫状体色素细胞可见空泡,部分线粒体肿胀,嵴断裂,空泡变性;视神经轴突与髓鞘之间出现空泡,轴突缩小不均部分变成网状;卡波姆注射后15天,无色素细胞线粒体肿胀,微血管扩张;视神经髓鞘水肿,有洋葱样小体生成,胶质增生;卡波姆注射后1个月至90天,睫状体散在色素颗粒脱失后遗留的空泡,肿胀线粒体减少,偶见空泡样变;视神经损伤呈加重趋势,轴突颗粒状变性,轴索消失,轴突部分萎缩,幸存轴突髓鞘结构较完整,厚度增加,轴膜较少脱离,轴浆电子密度增高,颗粒状变性明显减少;卡波姆注射后半年时,色素细胞色素颗粒丰富,无色素细胞胞膜完整,胞浆内细胞器丰富;视神经髓鞘结构松散分离,幸存轴突髓鞘结构较完整,厚度增加,轴浆电子密度增高,颗粒状变性明显减少。 4.睫状体平坦部滤过术房水引流途径的实验研究 FITC—BSA注射后,根据随着时间的推移各组织荧光表现,睫状体平坦部滤过术后房水经由三个途径回流:①房水经滤过口引流至结膜下,结膜血管将房水吸收;②房水经前房角,进入睫状体外侧和巩膜内侧之间的Fantana间隙,被海绵状组织所吸收;③房水经葡萄膜巩膜途径,自虹膜、睫状体、脉络膜上腔、前巩膜、后巩膜、脉络膜排出。睫状体平坦部滤过术后房水主要经由第①条途径排出,这是该手术降眼压的主要机制。 5.睫状体平坦部滤过术的临床研究 5.1术中情况:34只眼手术均顺利完成,切口偶有不适感5只眼,有玻璃体溢出26只眼。余未见异常情况。 5.2术后眼压情况:术后第1天,29只眼眼压5-11mmHg,平均6.54mmHg,2只眼因角膜水肿不能测,3只眼眼压20-33mmHg;术后1周,30只眼眼压5-12mmHg,平均6.88mmHg;4只眼22-25mmHg之间。随访期:术后1个月,20只眼5-12.8mmHg,平均8.36mmHg;1只眼眼压24mmHg。术后90天14只眼6-21.5mmHg,平均15.21mmHg;1只眼26mmHg。术后180天,13只眼6-21mmHg,平均14.56mmHg:1只眼25mmHg;1只眼测不出。1年以上,11只眼10.2-18mmHg,平均13.35mmHg;1只眼偶尔胀、充血、但无疼痛症状,未到当地医院就诊。术后2周,眼压超过21mmHg的4只眼中,新生血管性青光眼2眼;闭角型青光眼2只眼。其中3只眼行滤泡粘连分解术,1只眼于外院行白内障手术。 5.3术后视力情况:19只无光感眼视力无变化;有视力15只眼中,视力提高4只眼,不变8只眼;下降3只眼。 5.4术后眼部情况:术后部分病例有不同程度的前房加深;前房有浮游物9只眼,纤维素样渗出2只眼,全部在术后3天内完全吸收;前房积血5只眼,术后3天吸收2只眼,其余3只眼分别在6天、10天、15天完全吸收;视网膜浅脱离3只眼,在术后1个月左右恢复;局部脉络膜脱离2只眼,分别术后1个月、90天恢复;眼球萎缩1只眼。 结论: 1.复方卡波姆前房注射可形成较好的慢性高眼压模型。 2.睫状体平坦部滤过术可成功降低慢性高眼压兔模型眼压,该手术无明显并发症,对兔眼组织结构无明显损害。滤过泡纤维粘连因素对该手术有影响。 3.睫状体平坦部滤过术主要从三个途径降低眼压,即结膜血管、前房角、葡萄膜巩膜途径。 4.临床观察睫状体平坦部滤过术降眼压效果明显,无明显并发症,可应用于难治性青光眼的治疗,是治疗该病有效、安全、简便手术方法之一。


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