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慢性阻塞性肺疾病合并睡眠呼吸暂停低通气综合征(重叠综合征)

谭素贞  
【摘要】: 1.研究背景和目的: 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)被称为重叠综合征(Overlap Syndrome,OS),1985年首次由Flenley提出。我国OSAHS患病率约为4.04%,COPD患病率约为3%,二者均为呼吸系统的多发病、常见病,近年来研究发现由于各自的多发性,同时发生于同一患者的机率较大,且病情可因相互影响而更为严重。中医文献中没有与OS相对应的明确病名,但研究发现SAHS类似中医学“鼾眠”范畴,其描述还同时散见于风温、中风等论述中;COPD属中医学“肺胀”、“喘证”范畴。一般多从“鼾眠”、“肺胀”和“喘证”辨病治疗重叠综合征。 出于OS患者同时出现COPD的下气道阻塞和SAHS的上气道阻塞,由缺氧及CO_2储留所造成的机体损伤较单纯COPD及SAHS更为严重,易出现呼吸衰竭而危及生命,且缺氧呈间歇波形(低氧—觉醒、氧饱和度上升—低氧),导致各个系统器官血氧供给失调,出现各种合并症,是不容忽视的疾患。现代研究以同时符合COPD和SAHS的诊断来诊断重叠综合征。治疗方面认为采用无创机械通气治疗重叠综合征能得到良好效果,经鼻和(或)面罩正压通气,包括持续气道内正压通气和双水平气道正压通气。但由于费用较高、长期应用存在口干、腹胀等副作用,患者依从性较差,难以坚持治疗。目前关于重叠综合征的中医病因病机、证候研究,文献报道较少,缺乏对该病病因、病机及证候规律的系统研究,因此,本课题采用前瞻性研究方法,设计对重叠综合征证候相关的临床症状及舌脉,结合睡眠监测、肺功能检查等现代手段,对重叠综合征的中医证候规律进行临床研究,为临床治疗提供可靠的辨证依据,为提高中医疗效打下基础。并尝试运用健脾化痰补肾法治疗脾肾两虚、痰湿蕴肺证重叠综合征患者,观察疗效。 重叠综合征可导致严重的病理生理改变,合并心、脑、肝、肾等多个脏器损伤,对该病的发病机制及发展规律亟待研究。由于OS较单纯COPD和单纯SAHS出现更严重的缺氧及CO_2潴留,对人体的影响更是不可估量。通过对动物模型的研究,可揭示疾病发病机制的部分原因,为此本课题期望通过建立理想的慢性支气管炎合并慢性间歇性缺氧大鼠模型,为进一步探讨重叠综合征的发病机制及对各系统的影响提供可行手段。 2.研究方法及结果: 研究方法 采用前瞻性方法,选择确诊COPD或SAHS的患者进行多导睡眠监测或肺功能检查,睡眠监测每例监测7小时以上,通过脑电,眼动、心电、口鼻气流、胸腹运动、血氧饱和度等结果分析。肺功能检查测定第一秒用力呼气容积(FEV_1)、用力肺活量(FVC)及FEV_1/FVC。所有病例进行重叠综合征中医证候规律临床研究问卷调查,内容包括Epworth嗜睡量表、人口学调查、既往史、个人习惯史、体格检查、西医临床症状和中医四诊,结合患者体质、证侯积分,分析重叠综合征的中医证候特征和分型。参照《中医证候鉴别诊断学》第二版症状计量辨证表计分,得出相应证型。收集以上资料,建立数据库,使用SPSS13.0软件进行分析,统计OS组主要证型。 重叠综合征以脾肾两虚、痰湿蕴肺证多见,运用二陈汤合二仙汤加减辅助治疗13例上证重叠综合征患者,同时采用西医常规方法治疗,疗程2周,观察患者疗前疗后的日间血气分析,记录PaO_2、PaCO_2变化;测定用药前后FVC、FEV_1与FEV_1/FVC变化;观察用药前后病人咳嗽、咯痰、呼吸困难、白天嗜睡、困倦乏力等症状的改善情况及病人的一般情况(包括体温、精神、体力、食欲等)的变化。 实验动物使用清洁级Wistar健康大鼠50只,雌雄各半,非均分随机分为3组——空白对照组12只、COPD模型组以15只及OS模型组23只。空白对照组:正常饲养,不做任何干预。COPD模型组:正常饲养大鼠3天后,采用比较公认的烟熏方法复制COPD模型。OS模型组:正常饲养大鼠3天后,用烟熏法进行复制COPD模型,并从第三天至第22天,每天间断缺氧4次,制成COPD并慢性缺氧模型。观察大鼠一般状态、血气分析及血流变学改变。 结果 OS组患者体重指数(Body Mass Index,BMI)较COPD组及SAHS组患者更高,有统计学意义;OS组患者AHI较COPD组及SAHS组患者升高,有统计学意义;OS组患者FEV_1、FVC较COPD组及SAHS组患者下降,有统计学意义;OS患者AHI和FEV。呈反比关系,睡眠呼吸暂停/低通气指数(apnea-hypopnea index,AHI)值越高FEV1越低;OS组与COPD组比较,PCO_2有显著差异。 证候要素:COPD组病位以属肺、属肾和属脾最多;虚证中以气虚、阳虚及阴虚最多。SAHS组实证中多见痰、湿;虚证多见气虚、阴虚;病位多属肾、属脾。OS组实证以痰、湿多见;虚证以气虚、阳虚多见;病位多属肺、属肾和属脾。主证:COPD组:痰湿蕴肺>肺脾气虚>脾肾两虚>血瘀>气阴两虚>痰热壅肺=阳虚;SAHS组:痰湿蕴肺>肺脾气虚>脾肾两虚>血瘀=气阴两虚;OS组:痰湿蕴肺>脾肾两虚>血瘀>痰热壅肺=肺脾气虚>气阴两虚。 13例OS脾肾两虚、痰湿蕴肺证患者治疗前后血气分析比较,治疗前后PH值、PaO_2及PaCO_2比较均有显著性差异;治疗前后FVC、FEV_1、FEV_1/FVC比较,均有显著性差异;按疗效判断标准评定,显效4例,占30.77%;有效7例,占53.85%,总有效率84.62%,无效2例,占15.38%。 空白对照组大鼠呼吸平稳,行动灵活,反应灵敏,体重稳定增长,毛色光泽。两个造模组出现呼吸急促,时有咳嗽,口唇爪甲轻度紫绀,行动迟滞或俯伏不动,反应迟钝,体重减轻,毛色失去光泽。OS模型组与空白对照组比较,PCO_2较之升高,PH值及PO_2较之无差异,与COPD模型组比较,3个指标均无明显差异。OS模型组低切全血还原粘度和红细胞压积均较空白对照组升高,且有显著性差异;全血粘度(低切、中切及高切)、血浆粘度和红细胞变形指数较空白对照组无明显差异;与COPD模型组比较血流变指标均无明显差异。 3.结论: 重叠综合征患者睡眠呼吸暂停及肺功能均较单纯慢性阻塞性肺疾病和单纯睡眠呼吸暂停综合征严重。重叠综合征的主要证型有:痰热壅肺、痰湿蕴肺、血瘀、肺脾气虚、脾肾两虚及气阴两虚。本病病变在肺,累及脾、肾,以肺、脾为主要受病之脏;属本虚标实,虚中夹实之证。 应用健脾化痰补肾法治疗脾肾两虚,痰湿蕴肺证重叠综合征可改善患者血气指标,从而改善机体的缺氧状态,明显改善肺功能各项指标,疗效显著。 重叠综合征造模组在经典的COPD模型基础上,同时进行间歇缺氧,大鼠死亡率较另外2组升高,血气分析PCO_2较空白对照组升高,低切全血还原粘度和红细胞压积均较空白对照组升高,说明COPD模型复制成功,但是否符合重叠综合征模型仍需进一步探讨,造模方法仍有待改善。


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