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IgA肾病中医证治规律研究及中医药干预随机对照试验文献的系统评价

徐建龙  
【摘要】: IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病,在我国,IgA肾病占原发性肾小球疾病的45.26%,约26.69%的终末期。肾衰患者因IgA肾病所致,给患者造成很大的痛苦,同时给家庭以及整个社会带来沉重的经济负担。目前其发病机制尚不明确,西医亦无特效的治疗措施,中医治疗本病有一定的优势。本研究以中国中医科学院中医治疗有特色和优势病种项目临床研究这一课题为背景,通过临床资料的回顾性分析以探求IgA肾病的中医证候分布和演变规律,运用数据挖掘中的关联规则分析以总结导师聂莉芳教授治疗IgA肾病的思路及临床处方用药经验。同时对国内中医药治疗IgA肾病的临床随机对照试验(RCT)的文献进行质量方法学评价和疗效的系统评价,从而客观评价中医药治疗IgA。肾病的疗效,为IgA肾病的中医临床诊疗提供循证医学证据。本研究的创新点有二:①运用关联规则分析从大量的、模糊的数据集中挖掘潜在的处方用药规律;②采用Cochrane协作网提供的Revman5 Meta-分析软件对既往的中医药治疗IgA肾病的随机对照试验文献进行疗效的系统评价。 理论研究 通过对古代及近代中医文献的整理和分析,对IgA肾病的中医病名、病因病机、证候分布、治法及实验研究进行了系统的总结。IgA肾病主要归属于中医学“尿血”范畴,属本虚标实、虚实夹杂之病,气阴两虚证为最常见的中医证型,常在此基础上兼有湿热、瘀血等证,其治疗则是从不同的角度切入而施以辨证论治。 通过西医文献的研究,重点阐述了近年来IgA肾病发病机制和循证治疗的研究新进展。近年来的研究发现,IgA分子在外周血中的持续存在及其与系膜细胞的结合与沉积,以及由此引发的免疫反应是IgA肾病发病的中心环节,而遗传因素在IgA肾病的发病与进展中也扮演着重要的角色。控制血压、糖皮质激素及免疫抑制剂的应用、扁桃体切除、抗凝疗法等几个方面是目前基于循证医学证据的IgA肾病治疗过程中的焦点问题。 发病特点及证候规律研究 对2006年10月~2009年2月导师专家门诊就诊的251例IgA肾病患者一般特征分析显示,男女性别之比为1.16∶1,平均年龄33.15+11.96岁。诱发因素:无明显诱因发病者最多,上呼吸道感染诱发者居其次,因劳累诱发者临床亦不少见,其它因素如尿路感染、腹泻、皮肤感染、妊娠均可诱发本病。起病形式:因肉眼血尿而发现本病者最多,占27.5%;因体检而发现本病者所占比例(25.5%)亦相当多,其它较为常见的发病形式依次是水肿、高血压、腰痛、头晕头痛、乏力,说明了IgA肾病发病形式具有多样化的特点。既往病史:既往疾病最为常见的是慢性咽炎、扁桃体炎,较为多见的依次是高血压、乙肝、高脂血症、糖尿病等疾病。病理分级:以Ⅲ级最多,占53.4%;其次为Ⅳ级和Ⅱ级,各占22.7%、18.7%;Ⅰ和Ⅴ级则较为少见。24h尿蛋白定量:24h尿蛋白定量最多者达13.43g,平均2.14+2.24g,其中1g、1g~3g、≥3g所占比例较为接近,各占39.4%、35.1%、25.5%。尿红细胞计数:20个/HP者最多,占43.8%,就诊时尿红细胞满视野和≥100者相对较少。肾功能及其与血压、血脂等的相关性:251例IgA肾病患者中,肾功能正常者(Scr133μmol/L)有210例,占83.7%;肾功能异常者(Scr≥133μmol/L)共41例,占16.7%,Scr最高为391.2μmol/L。BUN等生化指标、血压正常与否及是否使用糖皮质激素(GC)、免疫抑制剂(IS)与肾功能的相关性经统计学检验,发现肾功能是否正常与BUN(P0.001)、尿酸(P0.001)、血压(P0.001)及使用免疫抑制剂(P=0.038)相关,而与血脂、血浆白蛋白及使用糖皮质激素(GC)无关。提示临床上对于IgA肾病患者,应严格控制血压,重视饮食习惯以控制BUN和UA,同时应慎用免疫抑制剂,这些措施可能对保护肾功能有益。 251例IgA肾病患者中医辨证研究结果显示,纳入研究患者最常见的临床表现是血尿和蛋白尿,最常见的症状为神疲乏力、腰膝酸软、手足心热、畏寒等虚损症状。舌脉特征:舌象以舌红最为常见,其次为暗红舌、淡红舌,舌暗淡最少;舌苔以薄白苔最多,其次依次为黄腻苔、薄黄苔、白腻苔;脉象以细数脉、沉细脉和弦滑脉较为多见。证候分布情况:纳入患者中医辨证以气阴两虚证、肝肾阴虚证和脾。肾气虚证为主,这三种证型所占比例高达92%。其中尤以气阴两虚证最为多见,占70%,其次为肝肾阴虚证、脾肾气虚证,各占12%、10%。有65.3%的患者伴有兼证,其中以热结咽喉证最多,占27.5%;其次是湿热证和血瘀证,各占25.1%、17.5%。主证与兼证中两证相兼者占53.7%,三证相兼者占11.2%,四证相兼者占0.4%。肾功能情况及病理分级在各证型的分布经统计学处理,差异无显著性意义(P值分别为0.121和0.127),说明中医的证候与病变的轻重程度及预后并无直接关系。证候分布情况充分说明IgA肾病为一本虚标实、虚实夹杂之病,气阴两虚则为IgA肾病的病机中心。 基于关联规则的导师治疗经验挖掘 关联规则结果显示,药物==药物关联:两药之间多为相须配伍,多药关联发现主要为益气养阴药与疏散风热药、凉血活血药之间的配伍,至七药关联则出现了参芪地黄汤和益气滋肾汤的基本药物组成。处方==症状关联:参芪地黄汤主治证中多含有畏寒、腰膝酸软或腰膝冷痛、神疲乏力等症;而益气滋肾汤主治证中多含有咽干痛或咽部充血、神疲乏力等症;参苓白术散证则多包含便溏之症。症状==药物关联:血尿多以小蓟为主,酌加银花、生地、太子参等;蛋白尿多以芡实为主,酌加生黄芪、紫河车、太子参等;咽干痛者,常用牛蒡子、银花等;纳差者,常用鸡内金;便溏者,则多用白术;心悸、气短者,常用麦冬、五味子;大便干结、苔黄腻者,多用大黄、麻子仁;下肢水肿者,多用冬瓜皮等。通过导师临床处方用药及上述关联规则分析发现,导师治疗IgA肾病有如下特点:①分期论治,急则治其标,缓则治其本。急性发作期以祛邪为主,用药轻清平和,以使祛邪而不伤正。慢性迁延期以扶正为主,宗“法随证立”之旨,益气养阴为最常用的治法,临床权衡气虚和阴虚的程度又细分为气阴两虚偏于气虚、气阴两虚偏于阴虚、气阴两虚并重三种情况而予以相应的侧重。且导师在IgA。肾病慢性迁延期治疗注重调治肝、脾、肾三脏,强调从三脏的生理特点出发,以复其生理之常。②补而勿滞,补中有通。强调扶正补虚,但同时认为人体气血贵在通调,故非一味蛮补,常补中有通,补泻结合,以使补而不滞。③抓主症选方与方证对应。导师认为主症常暗含着疾病的病机所在,抓主症选方与方证对应在本质上是统一的,是辨证论治的进一步深入,临床加以应用,可大大提高临床诊治效率和准确度。④辨证、方证、辨症相结合。导师临床诊治IgA肾病首先辨证,在此基础上辨方证,最后则为辨证+方证+辨症相结合,认为此三者层层深入,使辨证更加精细化,更加符合中医治疗个体化的特点。既往IgA肾病的中医研究多集中在应用数据挖掘中的聚类分析、因子分析等探求IgA肾病的证候演变,应用数据挖掘中的关联规则分析总结治疗经验,这在IgA肾病的研究中尚属首次。 中医药干预的随机对照试验文献的系统评价 以往中医药治疗IgA肾病的疗效多为专家经验、病例报道或对照试验,本研究首次对中医药治疗IgA肾病的随机对照试验进行荟萃分析,以提高检验效能,进而客观地评价其疗效。通过对符合纳入标准的12篇中医药治疗IgA肾病的临床随机对照试验的Meta-分析结果显示,两组临床综合疗效比较,各研究结果间存在统计学差异(P0.00001,RR 1.85,95%CI[1.50,2.28]);对Scr的影响,中医药治疗与对照组比较,差异有统计学意义(P=0.01,WMD-5.29,95%CI[-9.49,-1.08]);对24h尿蛋白定量的影响,中医药治疗与对照组比较,差异有统计学意义(P0.00001,WMD-0.82,95%CI[-1.15,-0.50])。说明中医药在临床综合疗效、减少中小量蛋白尿、稳定肾功能方面有较好的疗效,表明中医药治疗IgA肾病是一种有前景的选择,值得深入探索。对尿红细胞的疗效,因计量单位差异导致纳入研究不足,致使疗效难以肯定,需在今后的研究中进一步证实。因纳入文献整体质量较低,中医药治疗IgA肾病的疗效和安全性尚需设计严谨、大样本的随机双盲安慰剂对照试验进一步证实。


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