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消痔灵注射治疗完全性直肠脱垂的临床研究

马树梅  
【摘要】: 本论文包括文献综述和临床研究两大部分。 文献综述分三篇,分别论述了中医、西医对直肠脱垂的认识,注射疗法的研究进展,内容涉及直肠脱垂的病因病理、临床分类、诊断标准以及治疗情况等方面。 直肠脱垂(rectal prolapse,RP),中医称脱肛,是肛管直肠甚至乙状结肠向下移位和脱出肛门外的一种疾病。中医理论认为其病因病机主要是气血亏虚、中气下陷,治疗上以补中益气、升阳举陷为主,可根据病人的病情,四诊合参,辩证论治,具体治法包括内服中药、熏洗、外敷、熨炙、针灸治疗等,上述治疗方法对于一度直肠脱垂尤其是儿童脱垂有较好疗效,对于二三度脱垂,疗效较差,仅仅能够改善症状,很难临床治愈,往往需要采用其他疗法或手术治疗。 西医学关于直肠脱垂的发病机理主要有两种学说,即滑动疝学说和肠套叠学说。滑动疝学说认为直肠脱垂的发病是由于直肠膀胱凹陷或直肠子宫凹陷疝入盆底形成,肠套叠学说认为直肠脱垂的发病是由于乙状结肠经直乙交界处套入直肠形成。在其治疗上,以这两种学说为依据,设计了大量的外科术式来描述如何纠正这两种病理状态。手术方式超过100种,根据入路的不同可大体分为经腹和经会阴两类。近年来腹腔镜手术在直肠脱垂治疗中的应用显示了手术治疗的最新进展,PPH治疗直肠脱垂的报道也较多。手术方式的多样性恰恰也证明了没有一种术式适合于所有的病人,对于每一种方法的优劣的评价需要大量的随机对照试验来证明。 注射疗法在国内应用比较广泛。所用硬化剂的种类也多种多样,如各种浓度的酒精、盐水、葡萄糖、明矾制剂等。将硬化剂注射到直肠周围及粘膜下层,通过药物的刺激作用,产生无菌性炎症反应及纤维化,使直肠粘膜与肌层、直肠壁与周围组织粘连固定,达到收涩固脱的作用,使脱垂的直肠不再脱出,取得了较好的疗效。其中,注射治疗直肠脱垂临床应用最广泛的药物是消痔灵注射液。 临床研究部分: 目的:观察消痔灵注射法治疗完全性直肠脱垂的临床疗效,并尝试研究直肠脱垂的发病机理及消痔灵注射法治疗完全性直肠脱垂的治疗原理。 方法:对2006.9~2009.3期间的35例病例,均为经中国中医科学院广安门医院肛肠科诊断为直肠脱垂的住院患者,行前瞻性临床研究。其中双层四步注射27例,单纯直肠周围注射8例。采用双层四步注射,即左侧、右侧骨盆直肠间隙注射消痔灵原液20ml,直肠后间隙注射消痔灵原液15ml,直肠粘膜下注射1∶1稀释液40-60ml。后期的8例病例中,采用单纯直肠周围大剂量注射时,左侧及右侧骨盆直肠间隙注射消痔灵原液各30ml,直肠后间隙注射消痔灵原液20ml,无粘膜下注射,直肠前壁予1∶1消痔灵稀释液20ml注射。 观察的疗效性指标为症状、体征的改善情况,如直肠脱垂长度、疼痛、便血、粘液分泌物、瘙痒、便秘、肛门坠胀、直肠粘膜情况等,并对总体积分进行统计分析。所要观测的安全性指标主要是血常规化验和肝肾功能检查,对于可疑伴有小肠脱出的患者进行全消化道造影,结合排粪动作,评估脱垂时是否合并有小肠脱出。另有肛门直肠测压,了解治疗前后肛门直肠内压力的变化,以评价治疗效果。最后观测不良反应及进行随访。 结果:全部35例患者,术后随访1~30月,治愈30例(85.71%),好转2例(5.71%),未愈(完全复发)3例(8.57%),总有效率91.43%。 在整个治疗期间,脱垂、便血得到完全改善。对于肛周分泌物、瘙痒、便秘、直肠粘膜的变化,治疗前后可见明显改善。后期病例的单纯直肠周围大剂量注射,术后未出现直肠周围脓肿、坏死。所有病例注射治疗前后血常规及肝肾功能,未出现明显异常。9例全消化道造影患者,有5例显示了直肠脱垂伴有小肠脱出。 结论:消痔灵注射法治疗完全性直肠脱垂通过将硬化剂注射到直肠周围及粘膜下产生无菌性炎症反应及纤维化使脱垂直肠或粘膜与周围组织粘连达到收涩固脱的目的,①注射疗法治疗完全性直肠脱垂疗效肯定,创伤小、经济、安全,大剂量注射未出现肝肾等功能的损害。而且易于操作,适合在各级医院开展,患者易于接受,便于临床推广应用。所以,消痔灵注射疗法,可作为直肠脱垂的首选治疗方法,即使在复发病例中,仍可以重复注射一次,只有经两次规范化注射治疗失败的病例才可考虑手术治疗。②单纯直肠周围大剂量注射法与双层四步注射法疗效相似。单纯直肠周围注射不予经肠腔进行粘膜下注射,减少了感染的概率;它将粘膜下注射的药物剂量转移至直肠周围,增加了周围注射量,更有利于直肠与周围组织的粘连固定;增加了前壁注射,提高了疗效。临床中发现直肠脱垂伴有小肠脱出者亦可经注射治愈,所以我们认为绝大多数病例不需要进行粘膜下的注射,只有极个别的病人需要。③引入全消化道造影配合排粪造影检查对于探索直肠脱垂发病机理有一定的意义,能明确脱垂的性质,应作为大部分直肠脱垂的常规检查方法,是否伴有小肠脱出,我们认为不伴小肠脱出者,予以常规的注射治疗,伴有小肠脱出者,可以考虑给与相应的辅助治疗,如在直肠前壁给与消痔灵稀释液注射,以加强疗效。④注射后个别患者出现粘膜的松弛脱出多为前壁的脱出,尤其是前壁脱出为始动因素者,必须予以处理,如粘膜结扎或注射固定等。对于伴随其他疾病的如内痔、息肉的脱出应对症处理,以免影响治疗效果;为达到最佳治疗效果,在临床治疗过程中,针对肛门括约肌松弛、粘膜松弛等是否可选择相应的伴行手术治疗,如肛门环缩、紧缩术以及粘膜的结扎术、直肠瘢痕固定等有待进一步研究。


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