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北京地区男男性接触者(MSM)艾滋病症证分布规律的研究

刘颖  
【摘要】: 艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS),该病由感染人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)而引起,导致被感染者免疫功能的部分或完全丧失,继而发生多系统、多器官、多病原体的复合感染(机会性感染)和肿瘤等,临床表现形式多种多样。该病传播速度快、死亡率高,目前仍无法治愈,但由于抗病毒疗法(HAART)的出现,使本病成为一种慢性可控性疾病。 在中医学整体观念和辨证论治的指导下,从90年代开始,进行了中医药治疗艾滋病的临床实践,取得了一定的临床疗效。但是,对于艾滋病中医证候方面的研究起步较晚,不同感染途径、不同地域、不同病期艾滋病患者的中医证候类型和演变规律尚不清楚,证候分类只见于临床医生的一般性临床总结文章中,缺乏大规模、系统的、前瞻性的艾滋病中医证候研究结果。因此,有必要对艾滋病的证候分类和证候演变规律进行研究,为更好地进行艾滋病的中医辨证论证,提高临床疗效奠定基础。 目的 探讨北京地区男男性接触者(MSM)艾滋病症状、证型分布规律以及与临床分期、免疫功能的相关性。 方法 本研究是国家科技重大专项“艾滋病中医证候学研究”(课题号:2008ZX10005-001)的一部分,主要由三部分组成:第一部分文献研究,主要围绕艾滋病的症状、证候进行文献检索、分析、提炼;第二部分主要阐述艾滋病中医四诊信息采集表的研制过程,包括艾滋病四诊信息采集表的内容、结构、条目池的确立;研制艾滋病四诊信息采集表的技术路线以及调查表的维度、信度、效度分析等。第三部分主要阐述北京地区男男性接触者(MSM)艾滋病症证分布规律以及与临床分期、免疫功能的相关性研究,同时探讨PRO量表在症证研究中的应用。现简要阐述如下: 结果 第一部分文献研究 共检索出有关艾滋病的中医研究方面的文献近500余篇。其中涉及中医证候研究的共44篇,所有的文献中有证型记载的文献很少,而且每篇文献的辨证方法不同,有按照五脏分型,有按三焦辨证,结果出现了不同表述的证型143种之多,同时出现两次的表述的只有21种,其中无症状期证型主要涉及14个,湿热内蕴、气郁痰凝、气阴两虚、肝郁气滞等,AIDS期主要涉及12个,湿热内蕴、痰热蕴肺、气郁痰凝、痰瘀互结等。症状条目相对比较集中,所有文献关注的症状基本相同,出现频率比较高的有乏力、发热、皮疹、咳嗽、腹泻等。 第二部分艾滋病四诊信息采集表的研制 本部分主要阐述艾滋病四诊信息采集表的研制过程,包括拟研制的内容及研究的技术路线;艾滋病四诊信息采集表的构架及条目池的构建;条目筛选、规范以及信、效度分析。 1艾滋病四诊信息采集表的构建 根据文献研究结果,以《中药新药指导原则》、《中医诊断学》以及《中华人民共和国国家标准GB/T 16751.2-1997》为依据构建条目,初步形成调查表的框架。 2专家咨询 第一轮专家咨询采用函审与访谈的形式相结合请中国中医科学院从事艾滋病工作10年以上的专家对调查表提出针对调查表的结构,条目设置,提出意见和建议。发出23份问卷,回收22份,少数进行了访谈。专家意见汇总简要如下(详见附件):根据专家意见条目按照脏腑进行设置,细化条目6条,增加条目5条。 第二轮采用专家问卷形式,备选条目来源于上一轮专家咨询经统计、讨论、整理、规范后保留的症状。根据专家经验判断症状在艾滋病病程中临床出现频率的高低,以及对病程发展的重要性角度考虑,作为筛选条目的依据之一。根据各个症状出现频率以及特异性进行排序,综合考虑删除症状如下:瘀斑、骨蒸。 3条目的规范 对已筛选出的条目进行规范,力求用语的标准化。症状的规范化包括症状术语及其内涵的规范、症状严重程度量化分级的规范、症状辨证学意义的规范三方面的内容。根据《中华人民共和国·中医临床诊疗术语》进行症状术语及其内涵的规范共有8条进行了拆分,10条进行了规范表述,删除了4条。在症状的量化分级方面依据症状的性质特征、出现频率、出现情境、持续时间、伴随的其它症状、对药物的依赖程度、与外界刺激的关系及对日常生活影响程度等项目中的一项或多项划分轻、中、重。症状辨证学意义的规范如:腹痛的性质,大便的性状等。 4信度、效度 内部信度、分半信度以及结构效度均可。 第三部分北京地区男男性接触者(MSM)艾滋病症证分布规律的研究 1症状分布规律 总体印象:以乏力、健忘、烦躁、性欲减退、情绪抑郁、腰膝酸痛等症状为主,与文献研究比较存在一定的差异,发热、咳嗽、腹泻等症状检出率不高,考虑可能与生活条件和感染途径有关,同时提示男男性接触者(MSM)艾滋病主要涉及肝、脾、肾等脏腑,肺系症状相对较少;50%以上的患者有烦躁、情绪抑郁等情志异常表现。 四种途径获得的症状信息的对比研究(文献研究、专家咨询、临床调查、PRO量表):文献研究与专家咨询的结果比较一致,与临床调查、PRO量表有一定的差别,排名前十位的症状中,本次调查中没有文献以及专家咨询中出现的腹泻、发热、咳嗽等,出现了情志方面的症状。分析原因可能由于文献研究、专家对有偿采供血感染的患者关注比较多,没有针对男男性接触人群的研究。 2证型分布规律 总体印象:以气虚为内因(检出率41.3%),累及阴阳,兼有精亏,火(热)、湿邪为外因,兼有气滞、痰、饮、瘀血。病位在脾,以肝脾为主,累及肺肾,多以里证为主。舌象:以暗红舌、黄厚腻苔多见,伴有齿痕、瘀斑,与文献报告的艾滋病人气虚血瘀,夹杂湿热的病机特点基本一致。脉象以细脉为主,滑脉,弦脉次之;无力脉较多;说明艾滋病是一种慢性消耗性疾病,兼夹肝郁、痰湿。 三种方法判断证型的研究: 根据临床医生经验判断:以湿热内蕴为主,兼有气郁痰凝、痰热阻肺等证型同时伴有脾气虚弱、气阴两虚、气虚血瘀多见。初步印象以正虚邪实,虚实夹杂。 判别分析判断:以虚证偏多,虚中夹实,例数10的证型一共有15种,其中12种为虚证。但实邪集中在肝胆湿热,湿热蕴脾,血瘀等证,与医生经验判断一致。 因子分析:从提取的因子看,以脾系为主,涉及肝脾、肺脾以及脾肾,兼有心系症状,初步表明艾滋病病情复杂,涉及多个脏腑。 以上三种方法判断的证型分布情况存在一定的差异,还需要进一步的探讨,但是对艾滋病本质的认识是一致的。 3临床分期与症证分布规律的相关性 3.1症状 无症状期患者以口渴喜饮、乏力、性欲减退、健忘、烦躁等症状为主,出现频率≥50%的症状有5个。AIDS患者以乏力、口渴喜饮、健忘、烦躁、头面浮肿、情绪抑郁、夜尿增多、腰膝酸痛等症状为主,出现频率≥50%的症状有8个。与无症状期相比,检出率≥50%的症状增多,如头面浮肿、夜尿增多、腰膝酸痛等,提示病情由浅入深,随着病情的加重,症状增多。 3.2证型 无症状期单证和复合证比例相差不多,艾滋病期则以复合证为主,有的甚至出现三证以上的复合。三种方法综合分析,无症状期以邪实为主,病位在脾胃,以脾虚为主,少涉及肾系症状;艾滋病期以正虚为主,病位及肝肾,肾气不足,肾阴亏虚表现明显。 4免疫功能与症证型分布规律的相关性 4.1症状 4.1.1 19例CD4+500/mm3的患者以性欲减退、乏力、健忘、腰膝酸痛、自汗等症状出现较多,频率≥50%的有5个症状,提示病人病情稳定,症状出现较少。 4.1.2 16例CD4+351-500/mm3的患者以乏力、口渴喜饮、烦躁、健忘、小便短黄等症状出现较多,频率≥50%的有15个症状;这部分病人还没有西药干预,随着CD4+细胞的下降,症状增多,本期患者是中医药干预的最佳时期。 4.1.3 38例CD4+201-350/mm3的患者以乏力、口渴喜饮、烦躁、健忘、性欲减退、情绪抑郁等症状出现较多,频率≥50%的有6个症状。这部分病人多数已经开始服用西药,病情得到控制,症状出现较少。 4.1.4 7例CD4+≤200/mm3的患者以乏力、口渴喜饮、口臭、情绪抑郁、腰膝酸痛、头面浮肿等症状出现较多,频率≥50%的有16个症状,乏力检出率达到100%,病位及肾,病情严重。 4.2证型 4.2.1 CD4+细胞计数与气郁痰凝的检出率呈负相关,相关系数-0.326,(P0.001);与气阴两虚检出率成正相关,相关系数0.712(P0.001),脾气虚弱型患者CD4+细胞计数最高(434.75±170.51),肾阴虚型患者CD4+细胞计数最低(331.20±153.94)。初步提示,疾病的早期首先侵犯脾脏,出现正邪斗争的表现,随着疾病的发展进而侵犯肝肾,导致气血阴阳的亏虚。 4.2.2肝胆湿热、胃热炽盛型的患者CD8+细胞计数比较高,均在1000/mm3以上,随着疾病的进展,CD8+细胞计数也呈逐渐下降的趋势。 4.2.3 CD45RA+细胞计数与证型关系与CD4+细胞基本一致,脾气虚弱者CD45RA+计数较高。 5 PRO量表的应用 本研究同步采用“艾滋病四诊信息采集表”和“PRO量表”,由临床医生和患者分别填写,力求能够客观、真实反映患者情况,两个量表之间可以相互验证,互为补充。本次结果显示,PRO量表与艾滋病四诊信息采集表的结果基本相同,多以脾系症状为主,情志方面的改变明显。 结论 北京地区男男性接触者(MSM)艾滋病症状分布规律:以乏力、健忘、烦躁、性欲减退、情绪抑郁、腰膝酸痛等症状为主,与文献研究比较存在一定的差异,发热、咳嗽、腹泻等症状检出率不高,考虑可能与生活条件和感染途径有关,同时提示男男性接触者(MSM)艾滋病主要涉及肝、脾、肾等脏腑,肺系症状相对较少;50%以上的患者有烦躁、情绪抑郁等情志异常表现。 北京地区男男性接触者(MSM)艾滋病证型分布规律:以气虚为内因(检出率41.3%),累及阴阳,兼有精亏,火(热)、湿邪为外因,兼有气滞、痰、饮、瘀血。病位在脾,以肝脾为主,累及肺肾,多以里证为主。舌象:以暗红舌、黄厚腻苔多见,伴有齿痕、瘀斑,与文献报告的艾滋病人气虚血瘀,夹杂湿热的病机特点基本一致。脉象以细脉为主,滑脉,弦脉次之;无力脉较多;说明艾滋病是一种慢性消耗性疾病,兼夹肝郁、痰湿。


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