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强直性脊柱炎早期诊断的临床研究

朱洪民  
【摘要】:强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis, AS)是一原因不明的以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病,常见于青少年,多有家族史。主要病理特点为几乎所有病例均累及骶髂关节,造成包括骶髂关节在内的中轴骨及其关节周围组织的侵袭性无菌性炎症,最后发展至广泛的纤维化及骨性强直。病变部位主要见于中轴关节的滑膜、关节囊、肌腱和韧带的骨附着点。晚期出现脊柱强直、严重驼背畸形、不能弯腰及髋关节强直畸形或坏死等。治疗较为困难,病情多难以控制,且病情不能逆转,往往使患者丧失信心。脊柱呈“竹节样”时诊断不难,但这时病程已达后期。及早治疗可有效的减缓本病的发展速度,减低或避免本病的致残率、提高患者的生活质量。 但由于病因不明,AS至今尚缺乏普遍满意的诊断标准。国际最早通用的AS诊断标准为1961年的罗马标准、1966年的纽约标准以及其后的修订纽约标准。虽然诊断标准更具敏感性,但仍不能满足早期诊断的需要。目前,国内外尚无成熟的早期诊断标准。原因在于必需有双侧Ⅱ级(或以上)放射学骶髂关节炎。此时炎症早已存在相当长的一段时间。故早期诊断方向是在肯定的放射学骶髂关节炎出现以前进行诊断。缺乏明确的骶髂关节炎,AS的诊断就难以成立。早期诊断的任务就是尽可能地发现骶髂关节炎。通常认为临床诊断AS是不可靠的,但我们在临床实践中发现,几乎所有的AS患者,特别是早期患者具有更明显的双侧骶髂关节体格检查的阳性发现。以往的临床研究也强调不可忽视强直性脊柱炎早期的临床症状。因此,需要改变目前对AS诊断的认识,即必须有骶髂关节影像学上的改变才能诊断AS的现状。为此,本课题组制定了一个AS的临床诊断模型,前瞻性地测试了这个模型的诊断能力。 目的 目前尚无成熟的强直性脊柱炎早期诊断标准,而本病的早期临床表现易被误认为腰骶部其他劳损性疾病而被误治。本文对强直性脊柱炎早期诊断的特点,提出了详细问诊和体格检查,特别是骶髂关节检查方法对其早期诊断至关重要。这种针对骶髂关节的临床诊断方法为早期和初步诊断AS提供了有价值的线索和依据,具有很好的敏感度和特异度,使AS的早期诊断成为可能,也使影像学检查有的放矢的进行,减少了不必要的花费,使诊断更加明确。 方法 1.骨伤科门诊临床疾病谱调查:对东莞市石碣医院2005年8月至2006年6月在骨科门诊就诊的患者1555例为调查对象,对其性别、年龄、诊治人数等数据进行整理分析。 2.骨伤科门诊强直性脊柱炎诊治特点分析:对2005年10月至2008年6月期间确诊的302例AS患者病历资料进行整理、分析。 3.强直性脊柱炎的早期临床特征研究:对51例确诊为强直性脊柱炎早期患者的临床症状和体征按性别分别进行统计学分析。 4.骶髂关节检查法强直性脊柱炎诊断中的应用:对经确诊的70例强直性脊柱炎的骶髂关节临床检查以及影像学和实验室检查结果进行回顾性分析。 5.风湿五项在强直性脊柱炎诊断中的价值:对101例确诊为强直性脊柱炎患者的风湿五项检查结果分别进行统计分析。 6.强直性脊柱炎早期诊断模型的评价:选取2006年9月至2010年9月间不明原因的腰骶部疼痛患者435例,分别用两种诊断标准对其进行诊断,统计分析修订后的诊断标准的灵敏度和特异度。 7.强直性脊柱炎早期诊断模型的建立:对435例因出现症状和体征而怀疑患AS的门诊患者,由临床医生借助AS诊断模型对其做出评估和诊断,并按照可能发生AS的概率分为高、中、低三组。所有纳入研究的患者均作骶髂关节的影像学检查。 结果 1.骨伤科门诊临床疾病谱调查:全部患者中,上下肢软组织损伤者占19.49%、脊柱软组织损伤为17.17%、肌肉筋膜痛及软组织损伤为16.53%、非化脓性关节炎13.7%;发病年龄段依次为21-30岁(30.68%)、31-40岁(25.79%)和11-20岁(15.18%)。 2.骨伤科门诊强直性脊柱炎诊治特点分析:AS患病率不低于0.37%、晚期占78.2%、误诊率74.5%、平均确诊时间8.9年。 3.强直性脊柱炎的早期临床特征研究:本组资料中有52%男性有休息痛和晨僵,女性为53.84%和46.15%;活动后疼痛缓解男女分别为80%和96.15%。骶髂关节检查的阳性率为80%,指地距离大于10cm者,男女分别为64%和42%,Schober试验阳性者男女分别为20%和3.84%;胸廓活动度小于5cm者,男性8%,女性3.84%。血沉和C反应蛋白的阳性率分别为21.57%和47.06%。 4.骶髂关节检查法强直性脊柱炎诊断中的应用:所有患者的骶髂关节检查均为阳性,其中以“4”字试验和叩击试验的阳性率最高,而骨盆分离和挤压试验次之。早期患者的疼痛量化评分(NRS)明显高于晚期(P0.05)。 5.风湿五项在强直性脊柱炎诊断中的价值:本组病例中,血沉和C反应蛋白检查的阳性率最高,分别为49例(48.71%)和69(68.32%),两者均为阳性者42例(41.58%),尿酸增高者1人(0.99%),抗“O”增高者24人(23.76%),无1例类风湿因子阳性。 6.强直性脊柱炎早期诊断模型的评价:435例患者中,应用修订的纽约标准确诊为强直性脊柱炎者330例;修订后的诊断标准的灵敏度和特异度分别为98.50%和80%,修订前、后两种诊断方法具有显着的统计学差异(P=0.04)。4字试验和骶髂关节叩击痛在早期患者中更典型。 7.强直性脊柱炎早期诊断模型的建立:435例疑似病例中有330例被确诊为AS。在250例临床诊断患AS高概率组的患者中,只有3例被骶髂关节影像学检查排除了AS的诊断,患AS的病人达到98.80%。在70例临床诊断认为患AS低概率组的患者中,只有7例被骶髂关节影像学诊断为AS,骶髂关节的阳性率只有10%。 结论 1.骨伤科门诊临床疾病谱调查:医院可根据疾病谱的特征调整骨科工作的重点,需要加强医务人员对肌筋膜和强直性脊柱炎等疾病的认识;也需要强化对年轻外来工进行职业劳动保护等方面的教育。 2.骨伤科门诊强直性脊柱炎诊治特点分析:以此推论东莞市人口中有较高的AS患病率,这可能与本市人口结构青壮年比例较高有关。以本院为代表的东莞乡镇医院对AS诊治情况不容乐观,需加强结缔组织病的认识及专科建设。 3.强直性脊柱炎的早期临床特征研究:晨僵和休息后疼痛加重以及活动后缓解是强直性脊柱炎早期重要的临床症状。骶髂关节检查和指地距离具有较高的阳性率。血沉和C反应蛋白有辅助诊断意义。 4.骶髂关节检查法强直性脊柱炎诊断中的应用:骶髂关节检查法在强直性脊柱炎的诊断,特别是早期初步诊断中起着不可替代的重要作用。 5.风湿五项在强直性脊柱炎诊断中的价值:风湿五项检查中,血沉及C反应蛋白在强直性脊柱炎的诊断中具有较高的临床价值。 6.强直性脊柱炎早期诊断模型的评价:修订后的诊断标准简便易操作,有较好的灵敏度和特异度,更适合发现早期强直性脊柱炎患者。 7.强直性脊柱炎早期诊断模型的建立:病史和临床体检对AS的临床诊断有重要的诊断价值。


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