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髂胫束挛缩症的超声诊断

温建文  
【摘要】:研究目的 髂胫束挛缩症(iliotibial tract contracture,ITTC)为臀肌挛缩症(gluteal muscle contracture,GMC)中最轻的类型,多见于20岁以下的青少年。髂胫束挛缩症患者在临床上表现并不典型,多数患者仅表现为双下肢解剖学位屈髋时有弹响或扪及条索状物滑动,也有些患者可表现为不能并膝下蹲,或不能跷二郎腿等,但进行体格检查却无臀部肌肉萎缩的体征。即使进行影像学检查,臀部肌肉及软组织也难有明确的异常发现,很容易漏诊。此症在病理上仅有髂胫束及结合部的挛缩,臀大肌等臀部肌肉组织并无明显的异常改变。有关典型臀肌挛缩症的影像诊断,目前已有不少文献报道,却都集中在对臀部肌肉的检查上。但对于臀肌挛缩症松解术常用的切口及切断挛缩组织的部位,即髂胫束及结合部,却鲜有提及。随着超声技术的不断进步,高频超声在骨肌疾病诊断中的有效性及便利性,已得到了大家的普遍认可,但在诊断髂胫束挛缩症这一非典型臀肌挛缩症方面的效果如何,我们为此作了初步的探讨。首先,我们拟初步确立健康人群股骨大转子区域髂胫束的超声诊断标准;然后以此标准对可疑髂胫束挛缩症患者髂胫束及结合部进行高频超声动态观察与测量;最后分析、总结出挛缩髂胫束的高频超声特征及诊断依据。希望可以为临床提供一种可靠的影像诊断方法,并对临床治疗提供一定的指引。 资料与方法 一、健康人群股骨大转子区域髂胫束超声诊断标准的初步确立 (一)研究对象 选择2008年3月-2008年11月在本院行身体检查的健康志愿者120例为研究对象,所有志愿者均无外伤、无关节病和无慢性腰背痛病史。其中男66例,女54例,年龄4-68岁,平均(25.16±17.67)岁。按不同年龄段分为两组:未成年组,4-17岁,平均(11.13±3.80)岁,60例,男35例,女25例;成年组,18-68岁,平均(39.18±14.67岁),60例,男31例,女29例。 (二)方法 1.采用仪器 Siemens Sequoia512、Siemens Acuson Antares及Philips IE33等彩色多普勒超声显像仪,线阵探头,频率8-14MHz。各仪器均具备DICOM截图及动态录影回放功能,可按需要截图及录影,以备后台观察、测量与统计分析。 2.检查方法 (1)检查时受检查者取侧卧位,双下肢自然伸直,探头斜切,与臀大肌前缘纤维束走行方向一致,以股骨大转子为中心,清晰显示兴趣区域的髂胫束及其与臀大肌腱膜的结合部,观察其纹理与回声;以结合部前缘并紧贴大转子的髂胫束为标准切面,测量并记录。 (2)以相同的方法观测另一侧骼胫束及结合部。 (三)统计学处理 采用SPSS13.0进行统计学分析。 具体方法:用两个独立样本比较的秩和检验(Mann-Whitney test)评价男女间及两组间同侧髂胫束厚度的差异性,配对样本比较的秩和检验(Wilcoxon signed rank test)评价左右两侧髂胫束厚度的差异性,双变量相关分析(Spearman correlation)评价髂胫束厚度与年龄、身高、体重之间的相关性。以P0.05为有显著性差异。 二、髂胫束挛缩症的超声诊断 (一)病例资料 选择2007年6月以来本院收治的38例髂胫束挛缩症及不典型臀肌挛缩症患者,共67侧。男27例,女11例,年龄5-31岁,平均(15.63±5.49)岁。其中双侧病变29例,左侧病变5例,右侧病变4例。所有病例均经手术及病理证实。 (二)方法 1.采用仪器 Siemens Sequoia512、Siemens Acuson Antares及Philips IE33等彩色多普勒超声显像仪,线阵探头,频率8-14MHz。各仪器均具备DICOM截图及动态录影回放功能,可按需要截图及录影以备后台观察、测量与统计分析。 2.检查方法 (1)检查时受检查者取侧卧位,双下肢自然伸直,探头斜切扫查,与臀大肌前缘纤维束走行方向一致,以股骨大转子为中心,清晰显示兴趣区域的髂胫束及其与臀大肌腱膜的结合部,观察其纹理与回声;以结合部前缘并紧贴大转子的髂胫束为标准切面,测量并记录。 (2)继续保持以上体位,在探头始终紧贴股骨大转子情况下,嘱助手辅助受检查者患侧下肢做内收-外展动作,观察股骨大转子上方及前、后方各组织的运动情况,并作录影。 (3)以相同方法观测另一侧髂胫束及结合部。 (4)患者取俯卧位,充分曝露臀部,观察臀部软组织及臀大、中、小肌的声像特征。 (三)统计学处理 采用SPSS13.0软件处理数据,采用配对样本比较的秩和检验(Wilcoxon signed rank test)评价左右两侧髂胫束厚度的差异性。以P0.05为有显著性差异。 结果 一、健康人群股骨大转子区域髂胫束超声诊断标准的初步确立 (一)股骨大转子区域正常的髂胫束高频超声特征 1.两组健康志愿者股骨大转子区域髂胫束高频超声均表现为细薄宽阔带状的纤维束,边界清楚,周边为清晰的线状肌膜强回声,内部呈偏低回声,可见分布均匀的清晰条索状纤维结构。在所有健康志愿者髂胫束内未检测到血流信号。 2.未成年组髂胫束内部回声普遍较成年组低,且随着年龄增加,回声有逐渐增强的趋势。 3.髂胫束与臀大肌腱膜结合部分界欠清晰,髂胫束回声较臀大肌回声强。在超声检查切面上,结合部呈前窄后宽状,边界欠清晰,髂胫束于此处分开上下两层条索状纤维束,臀大肌呈类梭形“进入”髂胫束的两层纤维束之间。 (二)股骨大转子区域正常的髂胫束厚度 1.本研究120例健康志愿者双侧共240条股骨大转子区域髂胫束的厚度为1.6~3.7mm,平均(2.35±0.38)mm;其中左侧厚度为1.6~3.6mm,平均(2.35±0.38)mm,右侧厚度为1.7~3.7mm,平均(2.35±0.38)mm。 2.两组健康志愿者股骨大转子区域髂胫束厚度左右侧比较无统计学意义(未成年组Z=-1.058、P=0.290,成年组Z=-1.519、P=0.129),未成年组左右侧髂胫束平均厚度均较成年组薄(未成年组:左侧(2.13±0.28)mm,右侧(2.12±0.28)mm;成年组:左侧(2.57±0.33)mm,右侧(2.58±0.33)mm)。男女间比较无统计学意义(未成年组:左侧Z=-0.340、P=0.734,右侧Z=-0.589、P=0.556;成年组:左侧Z=-0.803、P=0.422,右侧Z=-0.320、P=0.749)。两组间左侧与左侧及右侧与右侧的比较有显著差异(左侧Z=-6.632、P0.001,右侧Z=-6.939、P0.001)。 3.在未成年组,髂胫束厚度与年龄呈正相关(左侧γ=0.610、P0.001,右侧γ=0.678、P0.001),与身高呈正相关(左侧γ=0.611、P0.001,右侧γ=0.687、P0.001),与体重也呈正相关(左侧γ=0.623、P0.001,右侧γ=0.707、P0.001)。成年组,髂胫束厚度与年龄呈负相关(左侧Y=-0.403、P0.005,右侧γ=-0.400、P0.005),与体重无相关性(左侧γ=0.163、P=0.214,右侧γ=0.123、P=0.350),身高亦无相关性(左侧γ=-0.068、P=0.606,右侧γ=-0.112、P=0.394)。 二、髂胫束挛缩症的超声诊断 (一)髂胫束挛缩症声像特征 1.本组38例患者,共67侧挛缩骼胫束,均有不同程度的增厚,厚度约 2.6mm-6.1mm,平均(3.66±0.74)mm,双侧病变组左右侧比较无统计学意义(Z=-1.195,P=0.232),单侧病变组左右侧比较有显著统计学意义(Z=-2.670,P=0.008)。 2.患侧髂胫束均有不同程度的增厚,表现为髂胫束内部均匀的细丝状纤维结构及低回声组织消失,呈回声不均匀的粗条带状结构,且与周边组织分界不清。 3.结合部形态及结构异常,原臀大肌呈类梭形“进入”两层髂胫束纤维束之间的结构消失,呈回声不均匀的团块状或结节状结构。 (二)髂胫束挛缩症动态声像特征 在探头始终紧贴股骨大转子情况下,助手辅助受检查者患侧下肢做内收-外展动作,可发现髂胫束与臀大肌腱膜结合部在滑过大转子的瞬间明显增厚,呈挛缩状紧贴大转子滑过。同时发出弹响57侧(85.1%),不伴弹响10侧(14.9%)。 (三)臀部软组织及肌肉 本组38例患者共67侧挛缩骼胫束,体检中患者臀部肌肉均无萎缩的表现。超声检查中,3例患者4侧臀大肌超声表现为纹理增粗,回声增强,其余病例臀部肌肉及软组织声像表现均无异常。 (四)病理 1.大体挛缩的髂胫束局限性增粗增厚,呈挛缩束带状,呈苍白或灰白色,与周围组织粘连。 2.镜下挛缩的髂胫束纤维组织呈玻璃样变,局灶出血,并可见大片粗大致密的胶原纤维结缔组织。间质内可见变形的肌纤维,增生的纤维组织之间有少量脂肪组织填充,也可见少量炎性细胞浸润。结合部的臀大肌肌纤维胞浆凝固、红染、横纹消失,肌核皱缩或肌核增多,部分形成均匀同质无结构的物质。部分区域可以看到退变的横纹肌组织结构向纤维组织演变过程。 结论 高频超声能直接、准确、清晰显示不同年龄段健康志愿者股骨大转子区域髂胫束及结合部的形态、结构及声像特点,并可以一定的骨性标志为标准切面测量兴趣区髂胫束的厚度,可初步确立健康人群股骨大转子区域髂胫束超声诊断标准,为该区域相关疾病的进一步研究提供正常参考值。高频超声也可动态观察骼胫束挛缩症患者股骨大转子区域髂胫束及结合部等挛缩组织的活动情况,可作为诊断髂胫束挛缩症或不典型臀肌挛缩症的重要筛查手段,为临床诊断提供有力的影像诊断依据,对进一步进行临床治疗也有一定指导的意义。且超声检查具有经济、无创、简便易行、重复性好等显著优点,值得临床推广应用。


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