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两种手部微型皮支链皮瓣的解剖学研究

刘鹏  
【摘要】:背景 皮瓣(skin flap)是指包含皮肤和皮下组织、带有自身血液供应的组织块。外科组织瓣主要包括骨膜骨瓣、肌皮瓣、肌骨皮瓣、皮瓣等,而皮瓣是外科组织瓣中最为常用和重要的一种,是修复损伤创面、重建功能和改善外观的重要治疗方法。根据血管供应的不同,可以将皮瓣分为轴型皮瓣、穿支皮瓣和皮支链皮瓣。 以血管为蒂的皮瓣解剖学研究主要经历了以轴型皮瓣、穿支皮瓣和皮支链皮瓣为代表的三个阶段,这也是皮瓣研究逐步深入发展的过程。 McGregor、Morgan于1973年根据知名主干动脉和肌皮动脉的皮穿支在浅筋膜内的管径大小、走行吻合方向和血液供应范围的不同,率先在外科领域提出两种皮瓣的观念:轴型皮瓣(axial-pattern flap)和随意型皮瓣(random-pattern flap)。1984年钟世镇等通过对用乳胶加染色剂灌注新鲜标本和用盐酸腐蚀灌注标本制成的铸型标本的解剖学研究,根据皮瓣的血管供应和来源进行分类,深入地阐述了轴型皮瓣的血液供应规律,认为皮瓣血液供应的主要来源,是皮瓣类型划分的主要根据。 随着皮瓣在临床上的广泛应用,皮瓣血管构筑解剖学研究从知名的大血管到细小的皮支血管,显示出皮瓣的三大发展趋势:微创化、微型化和随意化,从而使显微外科和微创解剖学研究达到了前所未有的高度,同时患者也越来越要求手术创伤小,外形修复美观,功能恢复好。遵从皮瓣研究的微型化趋势,丁自海、王增涛等在对皮瓣血管构筑的解剖学研究中,发现尺动脉各皮支之间在其尺动脉走行方向上形成恒定、典型的皮支链,并且可以用皮支链近或远端皮支作为皮瓣的血管蒂,能切取以皮支链为皮瓣营养血管的微型岛型皮瓣,修复手部和前臂皮肤小范围创伤缺损。根据这一发现,他们将其应用于临床得到了良好的效果,并命名此类皮瓣为皮支链皮瓣(cutaneous branches-chain flap).皮支链皮瓣血供来源主要是主干动脉发出的众多皮支一般恒定的分为升、降支,而相邻皮支发出的升、降支之间又相互吻合,形成了和主干动脉平行的皮支链。通过对大量乳胶灌注的标本显微解剖和对铸型标本的细致观察,发现这种血管吻合形式主要以四肢远段、手背、手指背侧最为典型,然后是腹部。 皮支链皮瓣是丁自海教授根据微创的理念在穿支皮瓣的基础上率先提出的,王增涛、罗伟国等使用皮支链皮瓣修复软组织缺损在临床的应用中已经充分地获得疗效证明。陈启康等对前臂尺动脉和桡动脉的皮支链皮瓣进行了相关解剖学的研究。2006年王英华、王增涛等对掌背动脉的皮支进行解剖学研究,通过解剖20侧成人尸体手标本,观察掌背动脉及其皮支的起源、走行、分支、外径及分布情况,发现掌背动脉的皮支集中在其行程的远近两端,尤其是在掌指关节附近;掌背动脉远端皮支与腕背部皮支间有分支相吻合。2008年丁自海、程开明等在对10侧成人手标本动脉乳胶灌注后,解剖观测第2、3掌背动脉走行,皮支的起始部位、走行、外径和吻合方式,模拟掌背动脉皮支皮瓣的切取方法,发现第2、3掌背动脉位置恒定,其皮支发出部位主要集中在远1/3段。2010年Saint-Cyr M等对以桡动脉皮支为蒂的皮瓣和其内血管连接形式进行了描述,也发现了皮瓣皮支链的存在,并发现在前臂远端1/5及近端1/3两处桡动脉皮支血管集中。2012年孙超、丁自海等对桡动脉、尺动脉、前臂骨间后动脉皮支链皮瓣进行了系统的解剖学研究,并在新鲜标本上模拟皮支链皮瓣的切取手术。 1997年张发惠等对40侧成人上肢标本的尺动脉腕背支的起始、走行、分支分布、吻合以及浅深静脉伴行交通关系,进行了详细的解剖观察,认为尺动脉腕上皮支下行支是尺动脉腕上皮支主干的延续,其走行在手背尺侧,沿途发出许多关节支、肌支和皮支营养相应组织。王和驹等对尺动脉腕上皮支下行支皮瓣进行了解剖学研究和临床报道,主要是对尺动脉腕上皮支下行支和桡动脉等的吻合关系进行了深入的解剖学描述,但是对尺动脉腕上皮支降支发出的皮支没有进行阐述。2009年巨积辉等采用6例新鲜标本,用红色乳胶对其进行灌注并显微解剖,发现尺动脉腕上皮支下行支恒定地出现,沿途发出皮支,关节支以及肌支、骨膜支营养局部组织,同时发现尺动脉腕上皮支下行支在手背尺侧发出4~6支且直径大于0.1mm的皮支。尺动脉腕上皮支下行支在第5掌骨基底、中段发出1-2支分支营养小鱼际肌,而在第5掌骨头近侧平面位置存在与小指尺侧固有动脉的背侧皮支的吻合。 尽管他们已经做了大量关于以掌背动脉或者尺动脉腕上皮支下行支为血管蒂的轴型皮瓣的血管研究,和以掌背动脉或者尺动脉腕上皮支下行支的近或远端皮支为蒂设计的顺行和逆行皮支链皮瓣的血管解剖学研究,但是其详尽的解剖学研究主要是对主要知名血管和其发出皮支的起点、直径、走行、吻合等方面进行报道,以及通过组织切片、电镜扫描的方法观察皮瓣的血管构筑。然而皮支血管的分支以及再分出的各级细小分支在深筋膜、浅筋膜、真皮下等层次的走行、吻合情况,和形态学照片却未见报道,尤其是缺乏皮支血管的立体构筑。因此,我们设想通过采用塑料对新鲜标本进行灌注,然后用强腐蚀性的氢氧化钾对标本逐层腐蚀,在逐层腐蚀的过程中用显微镜进行仔细地观察,阐明第2掌背动脉皮支链皮瓣和尺动脉腕上皮支下行支皮支链皮瓣的血管解剖基础。另一组采用红色乳胶灌注新鲜标本,对第2掌背动脉及其皮支和尺动脉腕上皮支下行支及其皮支在显微镜下进行显微解剖,观测第2掌背动脉和尺动脉腕上皮支下行支以及它们皮支的走行、分布、吻合,测量血管的直径和蒂长,并模拟临床做第2掌背动脉皮支链皮瓣和尺动脉腕上皮支下行支皮支链皮瓣的转位手术,相信一定会对第2掌背动脉皮支链皮瓣和尺动脉腕上皮支下行支皮支链皮瓣的临床应用具有指导意义。 我们的研究主要分以下两个部分: 第一章第2掌背动脉皮支链皮瓣的应用解剖学研究 目的:为第2掌背动脉皮支链皮瓣的临床应用提供解剖学基础 方法:15侧新鲜标本均为肘关节以上部位截肢的上肢,其中12侧采用乳胶灌注肱动脉,1侧用乙酸乙酯和塑料灌注肱动脉制作铸型标本,1侧用乙酸乙酯和塑料灌注肱动脉制作铸型标本,并用氢氧化钾对其逐层腐蚀观察,1侧用红色乳胶灌注肱动脉制作透明标本,显微解剖观察第2掌背动脉皮支的起始、走行、分支分布、吻合以及外径情况。 结果:①第2掌背动脉发出的皮支主要分布在第二、三肌腱腱联合以远的区域;②每侧第2掌背动脉发出皮支6.7支,以第二指蹼间隙边缘到第二、三掌骨中点的连线为一个单位的标准距离。远段皮支血管丛聚集点在40.8%的位置,包含皮支2.5支,近段皮支血管丛聚集点在68.6%位置,包含皮支4.2支;③通过卡方检验发现第2掌背动脉发出的皮支在桡尺侧分布无明显差异;④第2掌背动脉发出的相邻皮支之间彼此吻合,形成与第2掌背动脉平行走行的皮支血管链。 结论:以第2掌背动脉皮支之间形成的皮支链为血供的皮瓣可以修复手指或者腕部的皮肤缺损,而且可以不损伤第2掌背动脉。 第二章尺动脉腕上皮支下行支皮支链岛状皮瓣的临床应用解剖 目的:为尺动脉腕上皮支下行支皮支链岛状皮瓣修复前臂和手指缺损提供解剖学基础 方法:12侧新鲜标本均为肘关节以上部位截肢的上肢,10侧采用乳胶灌注肱动脉,2侧用乙酸乙酯和塑料灌注肱动脉制作铸型标本,解剖观察尺动脉腕上皮支下行支所发出皮支的起始、走行、分布和吻合情况,并对其外径和到第五掌指关节尺侧的距离进行测量。 结果:①以尺骨茎突尖端到手背尺侧第5掌指关节部位作为一个单位,尺动脉腕上皮支下行支的血管丛聚集点在第5掌骨头颈部位置(18.2±7.0%),包含皮支2.3支;近段皮支血管丛聚集点在第5掌骨基底部位置(66.4±16.7%),包含皮支4.4支;②尺动脉腕上皮支下行支发出的皮支在桡尺侧的分布情况无显著性差异;③尺动脉腕上皮支下行支发出的皮支在手背尺侧相互吻合,形成与尺动脉腕上皮支下行支相平行的皮支链营养相应的皮肤。 结论:尺动脉腕上皮支下行支皮支链岛状皮瓣可用于修复手指或前臂较小的皮肤缺损,而且不损伤其血管。


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